腹腔镜中低位直肠癌根治术的临床可行性研究

摘要

直肠癌是危害人类健康的主要恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率呈逐年上升趋势。外科手术切除仍然是目前直肠癌唯一的治愈手段。长期以来传统开腹手术是直肠癌的主要治疗选择，但是在不损害恶性肿瘤患者长期预后的前提下尽量减少创伤并最大程度的保留功能是目前肿瘤外科治疗的发展趋势之一。进入21世纪以来，腹腔镜技术得到了迅速发展，在诸多领域有取代传统开腹手术之势。目前腹腔镜胆囊切除术已经成为胆囊切除术的“金标准”。但是相对于腹腔镜胆囊切除术，腹腔镜直肠癌手术发展相对滞后，主要是因为人们对其存在诸多顾虑。其一，由于直肠癌解剖学的特殊性，腹腔镜直肠癌需要更高的手术技巧；其二，目前腹腔镜直肠癌手术存在诸多手术本身引起的并发症，还有诸如气栓，截孔疝等腹腔镜特有的手术并发症；其三，腹腔镜直肠癌手术较开腹手术更为复杂，是否能实现“微创”尚难定论；其四，肿瘤手术的原则首先是根治，腹腔镜操作远比开腹困难，能否达到“根治”效果是评价这一手术的最根本问题。
　　 近年来发表的Meta分析文献有很多，得出较为一致的意见是腹腔镜直肠癌手术的近期效果肯定，但是多数随机对照试验未纳入中低位直肠癌患者。中低位直肠癌手术解剖学的特殊性和其切除要求的严苛性给腹腔镜技术带来了挑战。近年来中国、日本和韩国等地的医师在腹腔镜中低位直肠癌手术方面积累了一些经验，甚至在一些医疗中心，腹腔镜中低位直肠癌手术甚至已经成为日常临床工作。人们期待着重新审视腹腔镜在中低位直肠癌外科治疗中的价值。
　　 本文通过分析腹腔镜手术对中低位直肠癌的治疗效果、腹腔镜手术对直肠癌肿瘤细胞血行播散的影响以及腹腔镜手术对患者术后应激以及免疫功能的影响来分析腹腔镜手术治疗中低位直肠癌的可行性。
　　 第一部分腹腔镜与开腹中低位直肠癌根治术的手术疗效的临床对比研究
　　 目的：探讨分析腹腔镜中低位直肠癌根治术的手术疗效。
　　 方法：通过前瞻性非随机对比分析开腹中低位直肠癌根治组和腹腔镜中低位直肠癌根治组患者手术情况、术后患者恢复情况及患者生存情况。手术情况包括：手术时间、术中出血量、切除标本病理分析；术后恢复情况包括：术后排气时间、进食流质和半流质时间、拔除尿管自行排尿时间、术后并发症发生率、术后下床时间以及术后住院时间。术后患者生存情况包括局部复发率、远处转移率和总生存率。
　　 结果：①两组患者术前生理参数包括性别、ASA评分、体重质量指数(BMI)和肿瘤参数包括肿瘤浸润深度及组织学类型差异无统计学意义。②开腹组与腹腔镜组患者手术术式的选择差异无统计学意义（P>0.05）。腹腔镜组术中未有中转开腹患者。③腹腔镜组手术时间长于传统开腹组，差异有显著统计学意义（P<0.01）。腹腔镜组出血量显著少于开腹组，差异有显著统计学意义（P<0.01）。腹腔镜组术中需输血仅2例，而开腹组术中输血7例，差异有统计学意义(P<0.05)。④腹腔镜组患者术后肛门排气时间、进食流质时间和半流质时间短于开腹组患者，差异有显著统计学意义(P＜0.01)。腹腔镜组患者术后排尿功能恢复时间短于开腹组患者，但两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。腹腔镜组患者术后下床时间短于开腹组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。腹腔镜组患者在术后住院时间明显短于开腹组患者，差异有显著统计学意义（P＜0.01）。⑤开腹组和腹腔镜组两组切除标本长度、远切缘距肿瘤下端距离(Dixon)差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者淋巴结清除数量差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者直肠系膜完整性差异无统计学意义(P>0.05)。⑥两组患者手术后并发症差异无统计学意义(P>0.05)。⑦两组患者(DukesA～C期)局部复发率、远处转移率和总生存率差异无统计学意义（P>0.05）。
　　 结论：1．腹腔镜中低位直肠癌根治术是安全可行的；2.腹腔镜直肠癌根治术具有微创优势，术后恢复快；3.腹腔镜直肠癌根治术能够遵守肿瘤根治性原则。
　　 第二部分腹腔镜手术对中低位直肠癌患者肿瘤细胞血行播散的影响
　　 目的：探讨腹腔镜手术对中低位直肠癌患者肿瘤细胞血行播散的影响。
　　 方法：建立实时荧光定量RT-PCR方法，使用LightCycler荧光定量PCR仪检测开腹中低位直肠癌根治组和腹腔镜中低位直肠癌根治组患者手术前后1天外周静脉血中CK20mRNA表达水平，以GAPDH的表达作为内参。以同一份标本(CK20mRNA拷贝数/GAPDH拷贝数)×104来计算CK20mRNA表达指数。对比分析两组患者手术前后CK20 mRNA表达指数的变化，根据结果分析腹腔镜手术和开腹手术对中低位直肠癌患者肿瘤细胞血行播散的影响。
　　 结果：①直肠癌患者CK20mmRNA阳性表达率以及表达指数均明显高于健康对照组，差异有显著统计学意义(P<0.01)。②腹腔镜组与开腹组直肠癌患者术前CK20mmRNA阳性表达率以及表达指数均无明显差异（P＞0.05）。③开腹组患者与术前相比，术后CK20mRNA表达指数有明显升高，差异有统计学意义（P<0.05)。腹腔镜组直肠癌患者与术前相比，术后CK20mRNA表达有所升高，但差异无统计学意义(P>0.05)。手术后开腹组与腹腔镜组患者CK20mRNA表达指数无统计学差异（P>0.05）。
　　 结论：1．实时定量RT-PCR检测技术能够快速、灵敏、方便的检测CK20mRNA基因的表达；2．腹腔镜手术与开腹手术均可能增加中低位直肠癌患者外周血肿瘤细胞的播散；3．与开腹手术相比，腹腔镜手术并不增加患者外周血肿瘤细胞播散的机率。
　　 第三部分腹腔镜手术对中低位直肠癌患者术后应激及免疫功能的影响
　　 目的：探讨腹腔镜中低位直肠癌根治术对患者术后应激以及免疫功能的影响。
　　 方法：检测开腹中低位直肠癌根治组和腹腔镜中低位直肠癌根治组患者术前1天、术后第1、3、5、7天外周静脉血应激和免疫指标。采用散射浊度测定法Array360System自动分析系统测定CRP水平。采用Elisa双抗夹心法测定IL-6水平；流式细胞仪测定T细胞亚群CD4/CD8。以此比较腹腔镜和开腹中低位直肠癌根治手术对患者围手术期应激及免疫功能的影响。
　　 结果：①两组患者术前血清CRP水平均在正常范围。两组患者术后CRP水平迅速上升，均于术后第3天至高峰；开腹组CRP水平明显高于腹腔镜组患者，差异有显著统计学意义(P<0.01)；两组患者CRP在术后第5天开始逐步回落，但开腹组患者CRP水平明显高于腹腔镜组患者，差异有统计学意义(P＜0.05)；至术后第7天，腹腔镜组患者CRP水平虽有所增高，但接近于正常水平，但开腹组患者CRP水平仍然高于术前水平，且两组之间有统计学差异(P＜0.05)。②两组患者术前血清IL-6水平均在正常范围，术后两组患者IL-6水平迅速上升，于术后第1天达高峰，两组患者IL-6水平与术前相比均有明显差异（P<0.01），开腹组患者IL-6水平在术后第1天高于腹腔镜组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者IL-6水平在第3天便逐渐回落，于术后第5天基本接近正常水平，开腹组患者IL-6水平稍高于腹腔镜组患者，但两组患者术后第3、5及7天IL-6水平无明显统计学差异（P>0.05）。③两组患者术前T细胞亚群CD4比例基本在正常范围。两组患者CD4于术后第1～3天呈进行性下降，第5～7天有不同程度回升至基本接近于正常范围。在术后第1天，开腹组患者CD4下降幅度较腹腔镜组明显，差异有统计学意义(P<0.05)。在术后第3、5、7天开腹组患者CD4比例虽稍大于腹腔镜组患者，但差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术前T细胞亚群CD8比例基本在正常范围。两组患者CD8于手术后均有不同程度的下降，但下降幅度并不明显。开腹组患者CD8于术后第1天下降至最低，而腹腔镜组患者手术后第3天下降。两组患者在术后第3天CD8比例有统计学差异（P<0.05）；而于术后第1、5及7天同一时间点两组患者CD8均未及明显统计学差异(P>0.05)。
　　 结论：1．腹腔镜手术治疗中低位直肠癌对患者的创伤小于传统开腹手术；2．腹腔镜手术与传统手术相比，并不增加对患者免疫功能的抑制。