维持性腹膜透析与血液透析患者钙磷代谢和心血管钙化比较的临床研究

摘要

目的:
　　探讨腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)与血液透析(hemodialysis，HD)患者钙磷代谢异常与心血管钙化(cardiovascular calcification，CVC)的关系及心血管钙化对维持性透析患者生存预后的影响;进一步比较腹膜透析和血液透析患者主动脉弓钙化的差异性和因素，以及透析患者生存预后的影响差异。
　　方法:
　　入选2011年1月1日至2013年12月31日期间于上海市第六人民医院腹膜透析治疗中心和血液透析治疗中心进行规律透析治疗的CKD5期患者。收集患者一般透析资料，身高、体重、血压、生化检验等指标，评估患者残余肾功能和透析充分性，记录患者胸部X线，评估主动脉弓钙化(aortic arch calcification，AoAC)程度，记录腹膜透析患者心超检查心脏瓣膜钙化(heart valve calcification，HVC)情况，透析患者用药情况。采用二元Logistics回归分析心脏瓣膜钙化和主动脉弓钙化独立危险因素;采用Kaplan-Meier生存分析心血管钙化对透析患者生存预后的影响;采用多变量COX回归分析透析患者死亡风险的独立危险因素;比较腹膜透析和血液透析患者主动脉弓钙化及生存预后情况，采用Kaplan-Meier生存分析透析主动脉弓钙化对采用不同透析方式的患者生存预后影响。
　　结果:
　　共收入腹膜透析患者177例，心脏瓣膜钙化病例50例(28.25％)，单纯二尖瓣钙化(mitral valve calcification，MVC)11例，单纯主动脉瓣钙化(aortic valvecalcification，AVC)28例，二尖瓣及主动脉瓣均钙化病例11例，主动脉弓钙化病例66例(37.29％)。年龄和透析时间是腹膜透析患者心脏瓣膜钙化、主动脉弓钙化独立危险因素(P＜0.01)。血磷、钙磷乘积是腹膜透析心血管钙化的独立危险因素。血磷水平＞2.00mmol/L，心脏瓣膜钙化和主动脉弓钙化发生率明显增高，与≤1.50mmol/L相比，心脏瓣膜钙化(OR=4.271，95％CI1.702-10.714，P=0.001)，主动脉弓钙化(OR=10.235，95％CI1.719-10.434，P=0.001);钙磷乘积水平＞4.20mmol2/L2时，心脏瓣膜钙化和主动脉弓钙化发生率明显增高，与≤3.50mmol2/L2比较，心脏瓣膜钙化(OR=4.296，95％CI1.874-9.852，P=0.000)，主动脉弓钙化(OR=6.750，95％CI3.014-15.118，P=0.000)。钙磷乘积是影响心脏瓣膜钙化的强独立危险因素(HR=2.739，95％CI1.578-4.755，P=0.000);血磷是影响主动脉弓钙化的强独立危险因素(HR=45.167，95％CI8.914-228.850，P=0.000)。糖尿病肾病(diabetic kidney disease，DKD)患者心脏瓣膜和主动脉弓钙化发生风险分别是非糖尿病肾病患者的2.677倍和2.127倍。心脏瓣膜钙化病例生存率明显低于无瓣膜钙化者(Log-rank=6.832，P=0.009);中度（重度）主动脉弓钙化病例生存率明显低于无钙化者(Log-rank=12.035，P=0.002)，死亡风险为无钙化病例的6.167倍(P＜0.01)。
　　收入血液透析病例147例，主动脉弓钙化88例(59.86％)。钙磷乘积是影响血液透析患者主动脉弓钙化的强独立危险因素(HR=2.719，95％CI1.599-4.622,P=0.000)。钙磷乘积水平＞4.20mmol2/L2时，主动脉弓钙化发生率明显增高，与≤3.50mmol2/L2比较，OR=7.467，95％CI3.306-16.863，P=0.000。糖尿病肾病患者主动脉弓钙化发生风险是非糖尿病肾病患者的3.339倍。中度（重度）主动脉弓钙化病例生存率明显低于无钙化者（Log-rank=9.834，P=0.007），死亡风险为无钙化病例的24.429倍(P＜0.01)。
　　在透析时间13-36月中，腹透病例主动脉弓钙化发生率低于血透病例(33.60％vs55.60％，P=0.025);残余肾功能高于血透病例(3.54±3.14ml/min vs1.92±1.38ml/min，P=0.012);钙磷乘积水平低于血透病例（4.09±1.06 mmol2/L2 vs4.75±1.36 mmol2/L2，P=0.034）。血透病例中度（重度）主动脉弓钙化发生率高于腹透病例(26.53％vs19.77％，OR=2.096，95％CI1.204-3.652，P=0.008)。血透患者中，中度（重度）钙化病例生存率明显低于无钙化者(Log-rank=9.834，P=0.007)。在透析13-36月时间段中，腹透患者生存预后优于血透患者(9.70％ vs22.20％，P=0.034)，中度（重度）主动脉弓钙化对腹透病例和血透病例之间的影响无明显差异性(Log-rank=2.938，P=0.086)。
　　结论:
　　高血压、血脂、糖尿病是影响心血管钙化的传统危险因素，钙磷代谢异常是终末期肾病患者心血管钙化的又一重要危险因素。中度（重度）主动脉弓钙化是维持性腹膜透析和血液透析患者全因死亡的独立危险因子，心脏瓣膜钙化则是腹膜透析患者心血管疾病死亡的独立危险因子。腹膜透析更好的保护和延缓残余肾功能的丧失，从而更好的维持钙磷水平是主动脉弓钙化发生率低于血液透析患者的重要因素。中度（重度）主动脉弓钙化是终末期肾病透析患者死亡风险的强危险因子，但对腹膜透析和血液透析患者的风险影响无明显差异性。