改善卵巢储备功能减退患者助孕结局的实验和临床研究及拓展

摘要

目的：本研究针对卵巢储备功能减退患者，从机制上研究外源性添加腐胺促进卵母细胞成熟，改善卵子质量及胚胎发育潜能的作用；从临床实践上探索克罗米芬组合低剂量促性腺激素温和刺激方案改善卵巢储备功能减退者的体外授精胚胎移植（In vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）治疗的临床疗效及在卵巢正常反应人群的推广。 方法:第一部分采用配对设计，选择在南京医科大学第一附属医院生殖医学中心行体外授精助孕的患者促排卵过程中的富余未成熟卵共136枚，进行同一患者自身不同卵子配对，配对后按随机号分配至实验组或对照组，实验组在未成熟卵体外成熟（In vitro maturation，IVM）培养液中添加腐胺，对照组为常规IVM组，体外成熟后活检分离卵母细胞极体，应用单细胞全基因组扩增及二代测序技术，检测卵母细胞/极体的全染色体组拷贝数变化及线粒体拷贝数含量的变化。 第二部分采用回顾性临床对照研究，分别比较分析了克罗米芬（Clomiphene Citrate，CC）组合促性腺激素（Gonadotropin，Gn）温和刺激方案、常规降调节长方案及拮抗剂方案三种促排卵方案在卵巢储备功能减退患者及卵巢功能评估正常的患者IVF治疗的临床指标、实验室指标及妊娠结局。数据均来源于南京医科大学第一附属医院生殖医学中心的临床生殖医学数据系统（Clinical Reproductive Medicine System，CCRM）。2014年1月至2017年1月就诊的卵巢功能减退患者共1129例，采用CC+Gn温和刺激方案、常规降调节长方案及拮抗剂方案三种不同方案的体外授精促排卵治疗的疗效及临床妊娠结局。2012年1月至2013年12月卵巢储备功能评估正常患者共2305例，比较分析了CC+Gn温和刺激方案和常规降调节长方案，拮抗剂方案在卵巢储备功能正常患者IVF治疗的基础状况，促排卵的临床指标、实验室指标及妊娠结局。 第三部分采用前瞻性随机临床对照研究，选择2014年9月至2015年12月在南京医科大学生殖医学中心就诊女方卵巢功能评估正常，拟行IVF-ET的120对夫妇为研究对象，按随机数字信封法分为实验组（克罗米芬组合低剂量促性腺激素方案）和对照组（常规拮抗剂方案）进行促排卵及体外授精胚胎移植治疗，两组均行全胚冷冻，择期冻融胚胎移植，随访至活产或移植完本次取卵周期形成的所有胚胎，比较两组患者IVF治疗的临床指标、实验室指标和妊娠结局。 结果:第一部分：136枚GV期卵（Germinalvesicle，GV）配对随机分配至对照组（常规IVM组）及实验组（IVM+腐胺组），实验组卵子成熟率66.18%，较对照组57.35%增加趋势，且实验组成熟卵子的线粒体含量22.23%较对照组18.25%增加趋势，两组的非整倍体率实验组较对照组稍高，但差别均无统计学意义。 第二部分：对于卵巢功能减退者，克罗米芬组合促性腺激素（CC+Gn）温和刺激方案组年龄、不孕年限及基础促卵泡激素（Follicle stimulating hormone，FSH）均高于常规降调节长方案组及拮抗剂方案组，窦卵泡数(antral follicle count，AFC)、抗苗勒管激素（Anti-Mullerian hormone，AMH）低于常规降调节长方案组，拮抗剂方案组，差异有统计学意义，CC+Gn温和刺激方案组IVF治疗的平均Gn用量1214.81IU较常规降调节长方案组2144.52IU及拮抗剂方案组1825.09IU低，P＜0.001，差异有统计学意义。CC+Gn温和刺激方案组IVF治疗的平均Gn用药天数8.32天，较常规降调节长方案组9.83天及拮抗剂方案组8.68天短，P＜0.001，差异有统计学意义。三组的对应卵子利用率分别为13.65%、14.48%、11.75%，差异无统计学意义。三组累积临床妊娠率分别为60.33%、68.35%、59.45%，累积活产率分别为48.78%、58.27%、54.95%，差异均无统计学意义。对卵巢正常反应者，CC+Gn温和刺激方案组年龄、不孕年限及基础FSH均高于常规降调节长方案组及拮抗剂方案组，AFC低于另外两组，差异有统计学意义；CC+Gn温和刺激方案组IVF治疗的平均Gn用量960.53IU较常规降调节长方案组1664.25IU及拮抗剂方案组1796.67IU低，P＜0.001，差异有统计学意义。CC+Gn温和刺激方案组IVF治疗的平均Gn用药天数8.46天，较常规降调节长方案组9.62天及拮抗剂方案组9.07天短，P＜0.001，差异有统计学意义。三组一年内累积临床妊娠率分别为59.31%、67.17%、62.39%，累积活产率分别为58.18%、60.82%、68.04%，差异均无统计学意义。 第三部分前瞻性临床随机对照研究结果提示：对IVF临床妊娠结局良好的患者，实验组患者Gn用量981.04IU低于对照组1480.42IU，且Gn用药天数8.47天，短于对照组9.30天，差异均有统计学意义。两组患者累积临床妊娠率分别为80.00%和81.67%、累积活产率分别为75.00%和76.67%，差异均无统计学意义。 结论:腐胺可促进IVM卵母细胞体外成熟，提高卵母细胞线粒体含量，从而改善卵母细胞质量，促进胚胎发育潜力提高。克罗米芬组合低剂量促性腺激素方案，对卵巢储备功能减退及卵巢功能评估正常的患者，在促性腺激素用量减少和用药天数缩短情况下，能达到常规降调节长方案及拮抗剂方案的相似的IVF临床治疗结局，是一种经济、有效、温和的新促排卵方案。

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