腓动脉穿支皮瓣的解剖学研究

摘要

目的：
　　随着显微外科技术的发展，吻合血管直径越来越小，穿支皮瓣在临床上得以广泛的应用。小腿下1/3部及足部的伤后修复重建，对于临床修复整形外科医生来说，由于该区域资源匮乏，难以设计邻近组织的局部皮瓣。多数研究者认为，修复小腿下1/3及足部的损伤，利用腓动脉下部穿支切取较长的筋膜皮瓣可能是安全的。切取皮瓣时保持皮瓣的长轴在小腿外侧肌间隔上，使腓动脉穿支间的血管链置于皮瓣的长轴上，形成一个轴向上的血流，这样可以保证皮瓣的安全，否则不可行。小腿后外侧皮肤的血供主要来自于腓动脉穿支，只有了解腓动脉穿支及穿支间的解剖学构筑对于指导临床如何理解和应用腓动脉穿支皮瓣有着重要意义。当前临床应用穿支皮瓣，正向以单一穿支为蒂转变，源血管解剖学构筑的知识，正被单一穿支解剖学构筑所替代。穿支皮瓣经过了大量的解剖学研究及临床应用，本研究的目的是针对腓动脉所发的穿支，通过解剖学研究，观察其邻近穿支间是否存在链状的血管吻合，对指导临床获取较大的小腿后外侧穿支皮瓣提供解剖学依据。
　　方法：
　　通过镜下大体解剖、CT扫描、血管铸型解剖学研究技术，观察并测量腓动脉穿支的分布区间，并观察穿支间的血管链。新鲜成人下肢标本17侧（女性2侧，男性15侧）年龄不详，经髋关节离断，皮肤外表无外伤及手术史；17侧标本中其中2侧用于制作铸型标本；13侧标本血管灌注红色乳胶，手术显微下精细解剖，仔细剔除浅筋膜内脂肪组织，充分显示各穿支及穿支间的血管链，观察穿支血管链的形态，尽可能的显示穿支间的链接血管，并对每一血管分支进行追踪解剖；其中2侧标本血管灌注含有氧化铋的红色乳胶先行CT扫描观穿支及血管链，再行手术显微下精细解剖。将15侧镜下解剖的下肢标本以皮肤表面触摸到的腓骨头最高点至外踝下缘处平均分为7个区间，测量腓骨长度、腓动脉穿支外径、穿支蒂长、及腓动脉穿支的走行情况，正好位于区间划分上的穿支归为下一区间。考虑到临床实用性及实际测量过程中可能存在的误差，将穿支直径≧0.5mm以上的穿支纳入到统计分析。
　　结果：
　　1.腓动脉穿支测量结果：15侧标本中，由腓动脉发穿支共有69支，每侧为3~7支，平均(4.25±1.56)支，其穿深筋膜处的直径为（0.89±0.31，0.51-1.61）mm，腓骨长度为（34.78±17.7831.4~41.00）cm；腓动脉穿支从分区上来看穿支最为集中的区表现在3区、4区、5区和6区，穿支数分别为15支、18支、13支和16支，占穿支总数的百分比分别为21.74％、26.09%、18.84%和23.19%；各区间腓动脉穿支外径的测量结果显示，直径的大小均符合纤维外科血管吻合要求。蒂长测量情况显示1区和7区穿支蒂长较短，分别为（3.01±0.772.46~3.56）cm和3.47cm；2区、3区、4区5区和6区内蒂长较为均衡没有明显变化，分别为（5.37±1.594.38~6.99） cm、（6.43±1.144.97~6.42）cm、（7.85±0.786.12~5.43）cm；（5.45±0.654.58~6.04） cm和（4.15±0.233.17~5.32）cm。腓动脉各穿支走行情况为，腓动脉近段的穿支多穿行于比目鱼肌，这些穿支经腓动脉发出后，向外下走行于比目鱼肌中，于腓骨长肌与比目鱼肌的肌间隙穿出。穿行于拇长屈肌的穿支，起始部于肌内走行的长度为（1.59±0.57）cm，最终经后外侧肌间隙穿出并多见于第4、5区；6区腓动脉穿支多为穿行于肌间隙。
　　2.腓动脉穿支及血管链形态学观察结果：镜下解剖观察：通过观察发现腓动脉穿支于小腿后外侧形成的血管链大体走行方向通常与腓肠外侧皮神经、腓动脉的长轴、腓骨长轴相一致。并且这种血管链会与腓肠外侧皮神经的营养动脉相吻合，从血管链分布的位置来看腓动脉穿支间形成的血管链最为集中的位置在小腿中下部即3、4、5、6区（10~30 cm），外踝上方即6区位置有恒定穿支，其直径为（0.91±0.35）mm，腓动脉穿支沿着腓骨后缘的后外侧肌间隔穿出后，并不是直接进入浅筋膜，而是在深筋膜下或深筋膜上斜行一段距后，进入浅筋膜发出分支，自穿出点至其穿支发出分支的长度为（1.39±0.750.83~2.15）cm。CT扫描及血管铸型腓动脉皮支链观察：通过MIP图像观察腓动脉穿支分布，小腿外侧腓动脉穿支发出穿支位置集中在（3~6）区（10~30）cm范围内，能够清晰的看到腓动脉下部在6区发出的恒定穿支。VRT彩色图像显示，小腿外侧穿支及穿支间的吻合血管及血管链，穿支间密集的吻合血管和间接连接血管如同发丝一样，错综复杂相互连接成纵向走行的皮支链，而且越接近表皮血管，高密度影显示更为集中。血管铸型腓动脉皮支链观察：腓动脉穿支间密集的吻合血管血管，错综复杂相互连接，皮支链穿支主要集中于（3~6）区。
　　结论：
　　1.腓动脉穿支主要分布小腿外侧在3-6区之间，腓动脉穿支的外径及蒂长可以满足显微外科的血管吻合。
　　2.应用腓动脉穿支为蒂结合穿支间的血管链可以设计转位或游离皮瓣，蒂部可巧妙利用穿支间的吻合血管进行延长。
　　3.腓动脉穿支皮瓣的长轴应尽可能的与小腿长轴相一致，适当的应用横行的穿支间的血管吻合，加强皮瓣的宽度，有助于获取一个较大的穿支皮瓣。

目录

声明

第一章 前言

第二章 实验材料与方法

2.1实验用材料

2.2实验方法

2.3统计学分析

第三章 结果

3.1小腿腓动脉穿支测量结果

3.2腓动脉穿支及穿支间血管链的形态学观察结果

第四章 讨论

4.1小腿后外侧腓动脉穿支的分布及走行

4.2小腿后外侧浅筋膜内的血管链

4.3小腿腓动脉穿支皮瓣设计

结论

附图

参考文献

致谢

综述:小腿穿支皮瓣的研究进展