二次脑损伤与重型颅脑损伤预后的相关性分析及治疗策略

摘要

背景和目的:我国2000年的统计资料表明,颅脑损伤的年发生率为100～150人/10万人,约占创伤病人总数的15％,但颅脑损伤的死亡人数却占创伤病人死亡总数的85％。在颅脑损伤患者中,重型颅脑损伤约占13～15％。随着社会经济的快速发展,颅脑损伤的发病率呈持续上升趋势。
　　 虽然科学技术的进步使得新型的医疗诊断治疗技术和设备不断涌现,尤其是CT的问世及其诊断技术的发展,大大提高颅脑损伤诊断的准确性,从而使患者能得到及时有效的治疗,明显降低了颅脑损伤死亡率和致残率。然而尽管采用了包括手术在内的各种综合救治措施,重型颅脑损伤的死亡率及致残率仍居高不下,其死亡率基本保持在30％～50％左右。因此如何提高重型颅脑损伤救治水平,改善病人预后,降低死亡率及致残率,已成为神经外科医师面临的重要课题。
　　 1978年英国爱丁堡大学神经外科专家Miller教授认为:大多数重型脑外伤的直接死亡因为并非原发性脑损伤,而是二次脑损伤(secondary brain injury,SBI)。即在原发脑损伤后,由于血压、体温、血氧、电解质紊乱、颅内压(ICP)、脑血流(CBF)及脑灌注压(CPP)等的异常改变,造成第二次脑损害,加重原发脑损伤和创伤性脑水肿,从而加重病情并造成死亡。由此提出了SBI的新概念。临床研究表明,二次脑损伤的发生率为44.5％[10],合并低血压或高热等二次脑损伤因素者死亡率与残废率显著增高。及早治疗或预防二次脑损伤,对提高脑损伤,尤其是重型颅脑损伤的救治水平有着十分重要,解放军163医院神经外科于2001年1月～2007年12月收治的320名重型颅脑损伤的患者临床资料。对2001年1月到2004年的10月120例患者,未予以颅内压监测及持续多参数生理监护仪监测,称为甲组,仅对患者预后用GOS分级予以统计。对2004年11月到2007年12月的200例患者,通过对他们术后血压、体温、脉搏、呼吸、血氧、颅内压(ICP)、脑灌注压(CPP)、电解质(血钠、血糖)等二次脑损伤因素持续监测列为临床观测指标,称为乙组,并对预后GOS分级予以统计。所有患者出院时进行预后分组,采用GOS分级标准,将Ⅰ-Ⅲ级者为预后不良组,Ⅳ-Ⅴ级者为预后良好组。用SPSS10.0软件对观测指标的相关数据监测及术后3个月GOS评分予以回归分析。
　　 结果:
　　 1.甲组的120例STBI患者,按GOS预后评分,良好24例(20％)、中残13例(10.8％)、重残41例(34.2％)、植物生存3例(2.5％)、死亡39例(32.5％)；预后良好组37例(30.8％),预后不良83例(69.2％)。
　　 2.乙组的200例SBI患者,按GOS预后评分,良好53例(26.5％)、中残28例(14％)、重残51例(25.5％)、植物生存5例(2.5％)、死亡63例(31.5％):预后良好组8l例(40.5％),预后不良119例(59.5％)。
　　 3.乙组200例STBI患者中136例合并有二次脑损伤。按COS预后评分,预后良好33例(24.3％),预后不良103例(75.7％)。64例不合并二次脑损伤患者,预后良好48例(75％),预后不良16例(25％)。
　　 4.甲组患者的预后较乙组差(P<0.05),乙组中合并有二次脑损伤的阳性组预后较阴性组差(P<0.05)。
　　 结论:二次脑损伤因素在术后重型颅脑损伤患者中的发生率较高,并直接影响到重型颅脑损伤患者的预后。这是因为重型颅脑损伤后常合并低氧血症、高血糖、高血钠、低血压、高热、高颅内压等二次脑损伤因素,二次脑损伤因素的监测可以为重型颅脑损伤的治疗提供临床依据,避免和减少二次脑损伤因素的发生,加强对二次脑损伤因素的临床治疗,对提高重型颅脑损伤患者的生存率和生活质量,降低残、死率有重大意义。