老年人术前不同液体急性高容量血液稀释的临床观察

摘要

背景：随着我国经济的发展和人民生活水平的提高，我国的老龄人口显著增加，老年病人手术数量逐年上升，老年病人的麻醉越来越引起人们的重视。由于老年病人手术的种类、数量及难度不断增加，手术中对异体血液的需求量越来越大。近年来，异体输血引起的相关并发症不断增多，其中病毒感染引发的肝炎、爱滋病等已成为严重的社会问题。新世纪我国进一步面临血源短缺和输血后严重感染等严峻形势，因此如何节约用血是当代医学研究的重要课题。随着对血液稀释机理研究的逐步深入，术前血液稀释(Hemodilution，HD)已成为目前临床节约用血常用而有效的方法之一。血液稀释使血管内血容量中细胞成分相对或绝对减少，降低血液浓度，减少流出血管的细胞数，从而减少红细胞的丢失。主要有急性等容量血液稀释(AcuteNormovolemic Hemodilution，ANH)，急性高容量血液稀释(AcuteHypervolemic Hemodilution，AHH)，和急性非等容量血液稀释(AcrueNon-Isovolemic Hemodilution，ANIH)。急性高容量血液稀释是上世纪九十年代提出的一种新的血液保护方法，其操作简便、费用低廉、减少血液污染[1]，比急性等容量血液稀释更具有优越性，临床应用逐渐增多。虽然目前AHH在临床应用逐步增多，但国内对老年人实施AHH的系统研究较少，特别是老年人随年龄的增长全身各脏器功能逐渐减退，实施AHH对老年人血液动力学的影响以及老年人能耐受AHH的程度等尚需进一步进行临床研究。
　　 术前急性高容量血液稀释，一般选择晶体或胶体液。当前，临床所用血浆代用品的种类较多(如羟乙基淀粉液、琥珀酰明胶、右旋糖酐、尿联明胶等)。乳酸林格注射液是低渗溶液，输入后有2/3以上进入细胞外液，只能扩容20％，扩容仅维持20～30 min。国产聚明胶肽[30]分子量(MV)为27500～39500 Dal，半衰期5h左右，输入血管后有100％扩容效力，而且可以使血液黏度降低，改善器官和组织的供氧。高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液的组成是4.2％氯化钠/7.6％羟乙基淀粉，[31]理论克分子渗透压为1400m0sm/L，替代度为0.8～1.3，临床输注较小剂量即可达到扩容的目的。
　　 目的：探讨不同液体进行急性高容量血液稀释对老年人血液动力学的影响。
　　 方法：选择腰硬联合麻醉行下肢手术患者60例(其中股骨下段骨折16例，胫腓骨骨折35例，踝关节骨折9例)，ASAⅠ～Ⅱ级。Hb≥110g/l，Hct35％～45％，年龄60～70岁，体重45～65 kg，随机分为3组，Ⅰ组：高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液5 ml/kg+乳酸林格10ml/kg；Ⅱ组：聚明胶肽5ml/kg+乳酸林格10ml/kg；Ⅲ组：乳酸林格5ml/kg+乳酸林格10ml/kg。三组液体均于腰硬联合麻醉前后分段经患者静脉输入，测定多时段MAP、HR。输注完毕后，采输液对侧上肢静脉血测Hb、Hct并与入室时对比。观察有无过敏、肺水肿、中枢神经系统功能障碍的表象。记录术中输液总量、术中尿量、出血量、麻黄素用量，手术时长。
　　 结果：三组年龄、体重、尿量、手术时长无统计学差异。三组均达到轻度血液稀释程度。Ⅰ组MAP麻醉即刻(T1)与入室(T01)相比差异有显著性，Ⅰ组其它时刻组内相比无显著差异。Ⅱ组MAP麻醉即刻(T1)、麻醉后20min(T3)、下止血带1 min(T5)，与入室(T01)相比差异有显著性，Ⅲ组MAP麻醉即刻(T1)、麻醉后20 min(T3)、上止血带1min(T4)、下止血带1 min(T5)、下止血带10min(T6)，与入室(T01)相比差异有显著性。麻黄素使用10mg以上的例数：Ⅰ组1例，Ⅱ组6例，Ⅲ组17例。
　　 结论：
　　 1.本研究证实以小剂量高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液(5ml/kg)复合乳酸林格(10ml/kg)术前行AHH，可以达到轻度血液稀释的效果。
　　 2.本研究证实，对于一般情况良好，无贫血、无心肺疾病及其他基础疾病，ASAⅠ～Ⅱ级的老年病人，腰硬联合麻醉下以小剂量高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液(5ml/kg)复合乳酸林格(10ml/kg)行术前AHH，是安全的。
　　 3.本研究证实以小剂量高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液(5ml/kg)复合乳酸林格(10ml/kg)术前行AHH，效果比同等剂量的聚明胶肽、乳林优越。
　　 4.本研究证实以小剂量高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液(5ml/kg)复合乳酸林格(10ml/kg)术前行AHH，能缓解麻醉及松解止血带对循环的抑制作用，能维持血液动力学的稳定。