医联体中基层医院医疗服务能力评价及发展策略研究

摘要

目的： 本文的研究目的主要在于评价医联体中基层医院的医疗服务能力。通过文献分析对医联体建设的关键要素及综合目标进行界定，明确医联体中基层医院的功能定位和主要目标，并运用SWOT分析法对医联体中基层医院发展的外部环境和内部条件进行定性研究。选取湖北省内三家典型医联体，运用结构-过程-结果三层次分析法对医联体中基层医院医疗服务能力进行全方位分析。运用综合评价方法对医联体中基层医院的医疗服务能力进行纵向比较和横向比较。以三家医联体中基层医院的医务人员为研究对象，分析和评价医务人员对医联体建设的认知和评价。 方法： （1）文献分析法：采用非结构、非定量的文献分析法，系统研究有关协同与协同效应、医联体建设、分级诊疗、基层医院、医疗服务能力评价等方面的国内外文献资料以及政策文件。总结我国目前医联体建设现状与特点，分析医联体建设中基层医院的重要作用和实践情况，确定医联体中基层医院医疗服务能力的分析框架和综合评价方法。 （2）典型案例分析方法：本研究以湖北省三家典型医联体——医联体A（资产重组型城市医疗集团）、医联体B（委托管理型跨区域医联体）、医联体C（委托管理型城市医疗集团），分析医联体组建模式和医联体中基层医院的医疗服务能力。 （3）“结构-过程-结果”三层次分析法。本研究中“结构”维度主要包括医联体组建模式、整合方式、管理模式、治理结构、基层医院资源配置等方面；“过程”维度主要包括双向转诊、技术协作、资源下沉、培训开发、制度建设等方面；“结果”维度主要包含基层医院的收支情况、服务量、医疗服务质量、服务效率、患者经济负担等指标。 （4）SWOT分析法：从内部优势与劣势、外部机会与威胁四个方面分析我国医联体中基层医院的发展环境。 （5）描述性统计学分析方法：对不同医联体模式中基层医院的“结构层”和“结果层”指标等进行分析比较；医务人员对医联体建设的认知和支持情况部分也运用了描述性统计学分析方法，主要采用频数、率和百分比等描述性分析。另外，卡方检验、方差分析、相关性分析、Kruskal-Wallis秩和检验、LSD检验等统计推断方法也被用于进行相应的假设检验。 （6）综合评价方法：综合评价是对一个复杂系统的多个重要维度进行概括评价的特殊方法，依据事物内在联系对数据进行合适地加工与提炼，并确定适当的模型，最后运用模型确定对象的综合水平。本研究中运用的综合评价方法有综合指数法、密切值法和秩和比法。 结果： （1）我国医联体建设存在以下特点：一是政府主导；二是由松散协作向紧密联合转变；三是相关配套政策尚不完善。 （2）我国医联体中基层医院的SWOT分析结果为：内部优势方面，基层医院一般历史悠久，有一定的硬件和人才基础；内部劣势方面，基层医院综合实力不强，人才流失严重；外部机会方面，城镇化和老龄化趋势为区县医院提供了发展空间，政策支持基层医院参与医联体建设，区县医院的区位优势等。外部威胁方面，基层医院面临药品零加成等控费政策，竞争对手压力，患者不信任等威胁因素。 （3）“结构-过程-结果”三层次理论分析结果：结构层面，三家典型医联体建设都在政府主导下进行，医联体建设存在内部治理结构缺失问题；过程层面，医联体建设主要存在信息系统不统一，利益共享机制和双向转诊制度不健全等问题。另外，在过程层的资源下沉和技术协作方面，医联体建设显现成效。医联体成立以来，医院h1，h2和h3分别开展了开展临床新技术新业务54项、11项、40项新技术新业务；结果层面，组建医联体后，医院h1总收入、出院人次数的年均增长速度分别为39.95%和25.22%，均高于组建前。医院h3总收入、出院人次数的年均增长速度分别为74.71%和59.02%，同样高于组建前。医联体组建后，两家医院的服务质量和服务效率也有所提升。医联体组建后，医院h2总收入、门急诊人次、出院人次的年均增长速度分别为12.44%、7.25%和4.54%，均低于组建前的增长速度。 （4）综合评价部分主要结果：纵向比较方面，总体来看，从医联体组建前两年到医联体组建后两年以及2017年，三家基层医院的Ci值和RSR值均表现为降低趋势，且在2017年达到最低水平。横向比较方面，短期来看，医联体C（委托管理型城市医疗集团）中基层医院h3的di值降低程度最高，降低率为75.97%；长期来看，医联体A（资产重组型城市医疗集团）中基层医院h1的di值降低程度最高，降低率为76.93%。 结论： （1）医联体建设是实现分级诊疗的有效载体。基层医院的综合实力和区位优势使得其更容易满足由于城镇化和老龄化趋势带来的新增医疗服务需求。基层医院医疗服务能力的提升将成为分级诊疗制度建设的关键。 （2）我国医联体建设面临内部治理结构缺失问题，应着手构建医联体法人治理结构。制度建设不健全会影响医联体建设效果，需进一步完善相关制度建设。医联体中基层医院的基础设施条件会限制医疗资源整合对其医疗服务能力的提升，政府在医联体中的主导作用应落脚在政府办医职责和配套政策的支持上。 （3）长期来看，医联体A（资产重组型城市医疗集团）对基层医院医疗服务能力的改善程度最为明显。资产重组型城市医疗集团作为一种紧密型医联体，打破了管理体制和产权障碍，形成真正的利益共同体，资源配置效率较高，有利于基层医院医疗服务能力的提升。下阶段我国应以紧密型医联体建设为主。

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