脾静脉-下腔静脉架桥术加贲门周围血管缝扎术治疗门脉高压症观察

摘要

背景和目的:
　　 门脉高压症的外科治疗方法较多，相关理论观点百家争鸣，争议颇多，断流、分流、断流加分流为目前三大种类，而是否切脾的争论亦穿插其中。消化道出血、脾亢、腹水是门脉高压的主要症状，也是外科治疗所要解决问题的关键所在，而肝功能情况决定患者最终存活时间，所以降低门静脉压力是关键，保护肝功能是根本目的。断流术虽然在预防和控制消化道出血方面效果显著，但对于降低门静脉压力却是负功效，分流术的优点是有效地降低了门静脉压力，而肝性脑病又是其无法逾越的沟壑，故其要求术前具备良好的肝功能。我们通过对门脉高压症合并重度脾功能亢进、中重度食管和（或）胃底静脉曲张（有或无消化道出血）的患者，经过术前评估，采用切除脾脏、贲门周围血管缝扎、脾静脉与下腔静脉间置人工血管架桥等方法，总结该手术方法的经验，探讨该手术方法的治疗效果，探索门脉高压症最佳的手术方案。
　　 材料与方法:
　　 本组26例均来自郑州大学第一附属医院肝胆外科2007年9月—2012年7月住院病人，其中男16例，女10例，年龄21-65岁，平均45岁，乙肝肝硬化23例，丙肝肝硬化1例，自身免疫性肝炎后肝硬化1例，特发性肝硬化1例。所有患者术前均进行过一次以上血常规、肝功能、肝脏储备功能检查。
　　 取左肋缘下切口，游离脾周韧带及胰体尾部并对脾门处脾静脉进行精细解剖、游离出脾静脉的二级血管，腹膜脾床创面仔细修复，严密止血，将脾脏以及胰腺尾体部游离并翻向前右方，切断并结扎胰胃皱襞中的胃后静脉及其他曲张静脉，然后游离出约2cm的脾静脉残端待用。锐性剪开十二指肠升部左侧后腹膜及屈氏韧带，将十二指肠牵向右上方，游离出下腔静脉。剪取合适长度的直径0.8-1.0cm的带环人工血管，以间断或连续外翻缝合法将人工血管与脾静脉行端-端吻合，与下腔静脉行端-侧吻合。集束缝扎胃后动静脉及胃小弯侧曲张的动静脉小分支，集束缝扎左膈下静脉、左侧胃底曲张静脉，然后沿胃小弯缝扎冠状静脉主干及其所属的胃支及食管支、高位食管支（少数情况下会出现异位食管支，该支可为冠状静脉发出，也可为门静脉左干发出）及伴行动脉。如术中见到其他的曲张静脉，应一并予以缝扎，缝扎方法均采用普通7号丝线双重缝扎，在食管及胃壁曲张静脉两端缝扎，缝扎间距为0.8-1.0cm，需要注意的是缝扎时把握好进针的深度，以免缝入曲张血管引起出血或是穿入胃腔导致术后胃瘘等并发症的发生，缝扎结束后将胃底及胃体部大弯侧予以浆膜化，脾窝留置橡皮引流管。
　　 结果:
　　 本组患者急诊手术1例，择期手术25例，既往有消化道出血者19例，预防性手术7例。术后无死亡病例，无肝功能衰竭、肝肾综合征及肝肺综合征，其他并发症轻度肝性脑病1例，人工血管血栓形成2例，切口感染1例，肺部感染1例，切口感染、肺部感染、肝性脑病均通过非手术治疗后痊愈，人工血管血栓形成2例通过溶栓、抗凝治疗后症状缓解。术后再出血2例，1例为胃粘膜病变，药物治疗后出血停止，1例为人工血管血栓形成导致食管静脉曲张破裂出血，经内镜套扎止血后出血停止。术后26例脾亢完全缓解，17例腹水均明显消退，术后21例肝功能较术前改善，4例无明显变化，1例肝功能恶化。本组随访患者24例，随访率92.3％，随访6月-5年。其中术后再出血2例，再出血率7.7％。15例患者于术后1年左右进行纤维胃镜检查，15例患者中14例食管-胃底的曲张静脉明显减轻或基本消失，1例加重因为人工血管血栓形成，10例合并门脉高压性胃病的患者均明显减轻。有20例患者术后1年行彩色多普勒检查，术后1年人工血管通畅率为95.0％(19/20)。

目录

声明

摘要

缩略词表

前言

资料与方法

1 临床资料

2 治疗方法

3 统计学处理

4 术后效果评定

结果

1 本组资料显示

讨论

1 关于是否保脾的问题

2 关于是否行预防性手术的问题

3 如何选择合理的手术方式

参考文献

综述

在读期间发表的文章

致谢