链式激活的免疫细胞治疗小儿神经母细胞瘤的临床疗效评价

摘要

背景与目的
　　神经母细胞瘤(Neuroblastoma，NB)是儿童最常见的颅外实体性恶性肿瘤，在儿童实体肿瘤占第二位，临床年发病率为0.3/10万-5.5/10万。神经母细胞瘤来源于肾上腺髓质或者脊椎旁交感神经系统的未成熟的胚胎细胞，多发生于1-5岁儿童，男性患儿略多于女性，神经母细胞瘤恶性程度高，较早发生远处转移，治疗效果差，由于儿童特殊的生理状况，就诊时一般已是晚期，往往已发生远处转移，无法完整手术切除。
　　神经母细胞瘤有自然消退趋势，大多数神经母细胞瘤却进展迅速，晚期小儿神经母细胞瘤往往不可治愈，其治疗的目的往往是控制临床症状，延缓病情进展，尽可能提高患者的生活质量，减轻疾病的痛苦，在此基础上延长患者生存时间。目前其主要的治疗方法是以全身治疗为主的综合治疗。手术切除是治疗小儿神经母细胞瘤的重要方法，术后联合化疗，可以延长患儿的生存时间，但是化疗药物存在耐药问题，在杀伤肿瘤的同时，亦可损伤患儿的机体造血及部分器官的功能，这在一定程度上限制了化学药物的应用。但化疗在小儿神经母细胞瘤的治疗中仍起着不可替代的作用，目前小儿神经母细胞瘤手术联合化疗中位生存期为48月，3年总生存率为63％。放射治疗可影响小儿的骨骼及多种脏器功能的发育，目前对于儿童实体肿瘤的治疗，一般不采用放射治疗。由于上述常规治疗儿童实体肿瘤的限制性，探索新的综合治疗方法对于改善患儿生活质量及提高生存期有着重要意义。肿瘤的生物治疗是继手术、化疗、放疗三大传统治疗之后的新型抗肿瘤模式，肿瘤的细胞免疫治疗发展迅速，现已成为肿瘤临床治疗研究的热点之一，并且已经显示出广阔的临床应用前景，成为肿瘤综合治疗中不可或缺的一部分，其疗效也被越来越多的临床医生与患者所认可。
　　目前用于肿瘤生物治疗的免疫活性细胞有淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK)、肿瘤浸润性淋巴细胞(TIL)、CD3单克隆抗体激活的杀伤细胞(CD3AK)、细胞毒性T细胞、树突状细胞(DC)、基因改造的免疫活性细胞、细胞因子诱导的杀伤细胞（简称CIK细胞）、DC-CIK细胞以及在DC-CIK细胞基础上改进的链式激活和诱导的T淋巴细胞（简称链式-CIK细胞）等，我院目前采用的链式-CIK细胞治疗是在CIK细胞治疗基础上改进的细胞疗法，目前国外已有报道表明链式-CIK细胞治疗可以有效杀伤病人自体的肿瘤细胞，能够防止肿瘤复发和延长肿瘤患者的生存期，并且没有明显不良反应，国内多数实体肿瘤的生物细胞治疗均为成人报道，儿童与成人存在个体差异，尚无关于儿童实体肿瘤生物细胞治疗方案选择的报道，链式-CIK细胞治疗联合手术、化疗是我院与德国慕尼黑免疫治疗中心共同制定的儿童抗肿瘤方案。
　　本文以回顾性临床观察的方式对我院2011年11月至2013年11月内收治的神经母细胞瘤患儿进行链式-CIK细胞治疗联合手术、化疗的疗效研究和评估，以期为小儿神经母细胞瘤的综合治疗方案的选择提供参考。
　　材料与方法
　　回顾性分析2011年11月至2013年11月于郑州大学第一附属医院进行手术、化疗并进行生物治疗的符合条件的40例小儿神经母细胞瘤患者，随机分为实验组与对照组，其中实验组20例，治疗方案选择手术+链式-CIK细胞治疗+化疗，化疗方案为低、中危组OPAC方案和OPEC方案交替，高危组A方案（环磷酰胺、长春新碱、依托泊甙、顺铂）、B方案（吡喃阿霉素、异环磷酰胺、卡铂组成）交替。对照组选择同期临床特点相近的20例神经母细胞瘤患儿，治疗方案选择手术+化疗，化疗方案与实验组相同。配对因素包括性别、年龄、临床分期、卡氏评分等。每3个周期进行疗效评价，比较两组患儿的细胞免疫功能、近期疗效、疾病控制率、无进展生存期以及链式-CIK的疗效及安全性等。
　　患者的免疫功能依据淋巴细胞亚群检测进行评价，近期疗效按照实体瘤疗效评价标准(responseevaluationcriteriainsolidtumors，RECIST)进行评价;治疗期间不良反应按WHO毒副反应分级标准进行评价，分为0～Ⅳ度。比较两组患者的临床资料特征、临床治疗有效率(responserate，RR)、疾病控制率(diseasecontrolrate，DCR)、不良反应发生率、链式-CIK细胞治疗的疗效及安全性;跟踪平均随访时间为22.35±0.37个月，分别比较实验组及对照组生存率差异。
　　统计学处理采用SPSS17.0软件包进行统计处理，两两比较采用t检验，率的比较采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义;淋巴细胞亚群测定结果数据以(x)±s表示;Log-rank检验(Wilcoxon-Breslow)分析预后影响因素，采用Kaplan-Meiter法评价PFS，生存分析采用Log-Rank法。
　　结果
　　1.两组临床资料间比较采用卡方检验，P值均大于0.05，差异无统计学意义，具有可比性（表2、3）。
　　2.实验组治疗前后CD3+、CD3+CD8+、CD3+CD4+、NK细胞、B淋巴细胞比例明显升高(P＜0.05)，而对照组治疗后外周血中CD3+、CD3+CD8+、CD3+CD4+、NK细胞、B淋巴细胞比例较治疗前显著下降(P＜0.05);治疗后两组间比较，对照组CD3+、CD3+CD8+、CD3+CD4+、NK细胞比例明显低于实验组(P＜0.05)。（表4）
　　3.实验组有效率为80.0％，对照组有效率为60.0％，x2=0.053，P=0.837差异具有统计学意义(P＜0.05)（表5）。
　　4.实验组疾病控制率为95.0％，对照组疾病控制率为85.0％，x2=0.007，P=0.172，差异具有统计学意义(P＜0.05)（表5）。
　　5.两组患者的主要不良反应表现为骨髓抑制、消化道反应及末梢神经炎等，对症治疗后均可缓解。实验组和对照组Ⅲ、Ⅳ度白细胞下降发生率分别占15.0％(3/20)和60.0％(12/20)，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。两组Ⅱ、Ⅲ度恶心呕吐发生率分别占10.0％(2/20)和35.0％(7/20)，实验组明显低于对照组(P＜0.05)。其他相关不良反应，如严重贫血、血小板下降、肝功能异常、急性腹泻等未见显著差异（表6）。
　　6.实验组20例患者共接受59个疗程链式-CIK细胞治疗，回输链式-CIK细胞708次，细胞回输后，有6例患者出现一过性发热，其中4例患者发生在输注24h内，2例患者分别发生在细胞回输第6、10次过程中，体温波动在37.8℃-38.5℃，经物理降温症状缓解，均未影响治疗。实验组在治疗过程中，10例患者出现高热，体温波动在38.5℃-39.5℃，给予药物降温及抗感染治疗，体温恢复正常。对照组20例患者在治疗过程中，16例患者分别出现高热数次，体温波动在39℃-40℃，给予药物降温及抗感染治疗，体温恢复正常。
　　7.用Kaplan-Meier生存曲线分析，经Log-Rank检验对影响预后的因素进行评价后表明年龄、INSS分期、危险分级是影响神经母细胞瘤患儿预后的因素。
　　8.跟踪随访2年，40例病人无失访，实验组死亡1例，2年生存率95％，对照组死亡3例，2年生存率85％，对照组生存率明显低于实验组。经Kaplan-Meier统计分析，实验组患者2年平均生存期是21.88±0.395个月，对照组患者2年平均生存期是20.48±0.437个月，P=0.049＜0.05，结果表明，链式-CIK细胞疗法能提高神经母细胞瘤患者生存期，为进一步明确疗效，对实验组、对照组还有必要扩大病例数量和延长观察期。
　　结论
　　1、链式-CIK细胞治疗是一种安全的生物细胞疗法，治疗期间无明显不良反应。
　　2、链式-CIK细胞治疗与化疗交替进行，可以减轻化疗不良反应，延长无进展生存，改善神经母细胞瘤患儿生活质量。
　　3、链式-CIK细胞治疗联合手术、化疗可以明显改善神经母细胞瘤患儿的免疫功能，是小儿神经母细胞瘤有效的综合治疗方案。

目录

声明

摘要

中英文缩略词对照表

1 前言

2 材料与方法

2．1 病例选择

2．2 排除标准

2．3 研究方法

2．4 入组患者资料

2．5 观察指标

2．6 近期疗效的评价

2．7 不良反应的评价

2．8 远期疗效评价

2．9 统计学处理

3 结果

3．1 两组临床资料的对比

3．2 治疗前后两组患者T淋巴细胞细胞亚群变化

3．3 治疗前后两组患者近期疗效

3．4 治疗过程中两组患者出现的不良反应情况

3．5 链式-CIK细胞治疗的安全性

3．6 用Kaplan-Meier生存曲线分析，经Log-Rank检验对影响预后的因素进行评价

3．7 远期疗效评价

4 讨论

5 结论

附图

参考文献

综述 肿瘤免疫治疗及临床应用进展

个人简历、在研期间发表论文

致谢