继发性甲状旁腺功能亢进症甲状旁腺切除加前臂移植术的临床和机制研究

摘要

研究背景：
　　慢性肾脏病5期（chronic kidney disease stage5，CKD-5）在临床上持续进展，当其疾病发展到末期时，需要进行肾脏功能的替代性治疗。目前透析技术发展日新月异，腹膜透析和血液透析的发展，许多终末期慢性肾脏病患者的生存期得到明显延长，另一方面由于长期高磷血症的持续作用，显著增加了继发性甲状旁腺功能亢进症（secondary hyperparathyroidism，SHPT）的发病率。部分患者通过内科药物治疗后病情得到一定改善，但部分患者却不可避免的出现严重骨痛、瘙痒、全身性钙化防御（systemic calciphylaxis），导致全身骨骼、冠状动脉及小动脉血管严重并发症，极大的影响了CKD-5期患者的生活质量（quality of live，QOL）[1]，甚至减低其生存期。部分难治性甲状旁腺功能亢进症患者最终需要选择甲状旁腺切除术等手术治疗。血管钙化（vascular calcification）指钙磷在心血管组织中的病理性沉积，进而形成血管壁僵硬性增加，顺应性降低，易导致心肌缺血、左心室肥大和心力衰竭，血管钙化的功能损伤机制目前尚未阐明，而血管钙化也是心血管疾病临床治疗领域的难点，消除已沉积的钙盐在实际操作中非常困难。因此，研究血管钙化的形成机制，对于临床的预防治疗具有重要的意义[1,2]。研究表明，血管钙化是一个主动的、高度可调控的复杂生物学过程，与骨质疏松形成和骨发育的主动调节过程相类似[3,4]。钙磷产物在动脉壁的细胞间和细胞内的聚集是血管钙化的主要表现，这一过程中涉及一些碱性磷酸酶（alkaline phosphatase,ALP）、骨钙素（Osteocalcin,OC）、骨形态发生蛋白-2（Bone morphogenetic protein-2,BMP-2）和成骨转录因子Runx2等成骨关键分子表达改变，调节这些分子及相关信号通路中关键分子的表达是血管钙化过程中的重要调节机制。
　　目的：
　　探讨甲状旁腺全切术（total parathyroidectomy，tPTX）加甲状旁腺前臂自体移植术（autotransplantation,AT）治疗慢性肾脏病5期继发性甲状旁腺功能亢进症的疗效。维生素D3结合尼古丁法构建血管钙化动物模型，研究血管钙化过程中的miRNAs谱变化，并通过生物信息学预测分析miRNA靶基因，研究miRNA通过调节其靶基因的表达在血管钙化中的作用机制。
　　方法：
　　第一部分继发性甲状旁腺功能亢进症甲状旁腺切除术加前臂移植术临床研究1回顾性分析2009年6月至2015年6月在郑州大学第一附属医院行tPTX+AT的CKD-5期患者86例（平均年龄54岁，平均透析龄7.2年）。检测患者术前及术后血钙、血磷、血碱性磷酸酶（alkaline phosphatase,ALP）、血全段甲状旁
　　腺素（impact parathyroid hormone,iPTH）值，分析其术前后变动情况。
　　分析患者术前骨痛、病理性骨折、退缩人综合征（Shrinking Men Syndrome,SMS）等临床症状及术后患者症状缓解情况，比较术前B超和SPECT-CT甲状旁腺定位与术中所见、术后病理结果情况及关系。
　　第二部分 miR-297a通过调控FGF23表达在血管钙化中的作用机制研究
　　1.7周龄雄性SD大鼠30只，随机分为两组，每组15只，采用维生素D3(300k IU·kg-1)肌注和尼古丁(5mg·kg-1)灌胃建立大鼠血管钙化动物模型。对照组给予等体积的生理盐水处理。诱导4周后处死动物并分离主动脉组织。
　　2.提取组织RNA，纯化获得miRNAs，采用Affemitrix miRNA芯片检测血管钙化模型组和对照组主动脉组织中miRNA表达谱变化（设2倍改变为阈值），筛选差异表达的miRNAs。
　　3.通过生物信息学手段预测miRNA的靶基因，Real-time及免疫印迹杂交分析血管钙化过程中相关靶基因及信号通路中分子表达量的变化。
　　结果：
　　1.第一部分继发性甲状旁腺功能亢进症甲状旁腺切除术加前臂移植术临床研究1术后患者均一期甲级愈合，无切口出血、感染及声音嘶哑并发症。术后均出现不同程度低钙血症，经深静脉导管补钙及口服钙剂、骨化三醇至正常，术后明显低磷血症伴乏力需要静脉补充磷剂15例。术前超声定位甲状旁腺198枚，SPECT定位甲状旁腺181枚，手术切除甲状旁腺共343枚。
　　2.术后病理结果提示甲状旁腺增生224枚，甲状旁腺瘤119枚。3例合并甲状腺癌，同期手术切除。术前后对比血清钙（p＜0.01）、血清磷（p＜0.01）、iPTH（p＜0.01），术前及术后半年碱性磷酸酶对比（p＜0.01）。术后仅1例术前明显骨痛术后骨痛缓解不明显，经进一步诊断为腰椎肿瘤手术治疗后骨痛缓解，其余患者骨痛、乏力、瘙痒等症状均得到明显缓解。术后复发2例，颈部甲状旁腺切除术二次手术1例，sHPT复发前臂移植处二次手术切除后治愈1例。术后成功施行肾移植2例。
　　第二部分 miR-297a通过调控FGF23表达在血管钙化中的作用机制研究
　　1.诱导第20天模型组大鼠血钙显著升高（P<0.05）。碱性磷酸酶（ALP）的检测结果也表明，与对照组相比，模型组大鼠ALP活性明显升高，第20天时，模型组大鼠ALP活性增高了85.7％。
　　2.miRNA芯片与Real-time PCR结果表明在模型组中，mmu-miR-297a的表达量明显下调。
　　结论：
　　1.tPTX+AT治疗CKD-5期患者sHPT临床安全、有效，具有较高的可行性；B超和SPECT-CT对sHPT甲状旁腺定位的意义，前者意义重在甲状旁腺腺瘤或腺瘤样增生的诊断，后者重在对术中搜寻甲状旁腺的定位，二者综合应用，对临床指导tPTX具有重要意义。
　　2.mmu-miR-297a在血管钙化模型中下调，减少对其靶基因FGF23的抑制，促进了血钙、血磷的异常积累。

目录

声明

引言

第一部分 继发性甲状旁腺功能亢进症甲状旁腺切除术加前臂移植术的临床研究

前言

目的

方法

结果

讨论

结论

参考文献

第二部分 miR-297a通过调控FGF23表达在血管钙化中的作用机制研究

背景

材料与方法

结果

讨论

结论

参考文献

综述:慢性肾脏病5期继发甲状旁腺功能亢进症的临床特征及其诊疗研究进展

1尿毒症患者继发甲状旁腺功能亢进的病理机制

2尿毒症继发甲状旁腺功能亢进症的临床特征及诊断

3尿毒症继发甲状旁腺功能亢进症的治疗

参考文献

个人简介

附录

致谢