后巩膜加固术治疗近视性黄斑病变的疗效观察

摘要

近视性黄斑病变是病理性近视的常见眼底特征，包括视网膜色素上皮(RPE)与脉络膜毛细血管层地图样萎缩、玻璃体膜（Bmch's膜）破裂（漆裂纹）、黄斑下脉络膜新生血管膜形成、RPE和神经上皮下出血、Fuchs斑、黄斑劈裂、黄斑裂孔和黄斑前膜形成。而近视性黄斑病变的定义与分类在国际上存在诸多争议。近视性黄斑病变往往对视力造成不可逆的损害。随着病理性近视在东亚人群中逐年递增，近视性黄斑病变的发病率也随之增加。近视性黄斑病变在豹纹状眼底阶段往后发展速度加快，其治疗和控制方法在世界范围内仍然是一个难题。后巩膜加固术是治疗病理性近视的有效手术方式，其延缓高度近视进展的效果得到越来越多的认同。而后巩膜加固术对近视性黄斑病变进展的控制效果，因近视性黄斑病变分类及分级尚无定论，目前未有更直观的结果。近期，JorgeRuiz-Medrano提出新的ATN分级系统，使观察后巩膜加固术后近视性黄斑病变的进展及术前术后的效果对比更加简洁方便。 目的： 本研究主要通过观察近视性黄斑病变患者后巩膜加固术后的ATN分级变化以及屈光度、眼轴长度、视野和黄斑中心凹下脉络膜厚度变化，探讨后巩膜加固术的手术效果。 方法： 回顾性分析2014年1月至2016年1月在我院双眼诊断为近视性黄斑病变仅单眼行后巩膜加固术的患者，选择其中资料完整的病例，共计92例92眼。单眼行后巩膜加固术，对侧眼未选择手术治疗，佩戴眼镜或RGP，其中男37例，女55例。年龄在18岁～68岁。观察其术后2周、3月、6月、1年及以上的临床效果，超过1年时间后每年定期随访1次。入组资料末次随访时间范围在2～5年。平均随访时间3.42±0.87年。根据患者术前眼底照相、OCT结果，必要时行的FFA+ICGA检查结果，进行ATN分级。术前术眼屈光度、眼轴长度、最佳矫正视力、视野、黄斑中心凹下脉络膜厚度分别为(-17.07±4.21)D、(30.24±1.69)mm、0.52(0.60)logMAR、(-12.37±5.56)dB、(58.11±37.04)μm;对侧眼屈光度、眼轴长度、最佳矫正视力、视野、黄斑中心凹下脉络膜厚度分别为(-16.98±3.86)D、(30.21±1.65)mm、0.52(0.52)logMAR、(-11.92±4.90)dB、(59.86±32.94)μm。随访观察末次随访时间术眼及对侧眼ATN分级、屈光度、眼轴长度、最佳矫正视力、视野和黄斑中心凹下脉络膜厚度变化，评估手术效果，对近视性黄斑病变的进展模式及后巩膜加固术的作用机制进行研究。 统计学方法 采用SPSS21.0统计学软件进行数据分析，计量资料的每组测量数据均行Kolmogorov-Smimov正态分布检验，符合正态分布采用配对t检验，实验数据以（(x)±s）表示;不符合正态分布则采用配对符号秩和检验，实验数据以M（QR）表示。计数资料比较采用x2检验。P＜0.05认为有统计学意义。 结果： 1.屈光度（等效球镜度）变化 术眼:末次随访屈光度(-17.26±3.99)D与术前(-17.07±4.21)D比较，差异无统计学意义（t=1.224，P=0.224）。 对侧眼:末次随访屈光度(-18.96±3.93)D与术前(-16.98±3.86)D比较，差异有统计学意义（t=17.983，P=0.000）。本组屈光度继续进展。 2.眼轴变化 术眼:末次随访眼轴长度(30.42±1.72)mm与术前(30.24±1.69)mm比较，差异有统计学意义(t=-6.400，P=0.000)。本组术后眼轴长度较术前延长(0.18±0.26)mm。 对侧眼:末次随访眼轴长度(31.00±1.74)mm与术前(30.21±1.65)mm比较，差异有统计学意义（t=-17.378，P=0.000）。本组术后眼轴长度较术前延长(0.79±0.41)mm，与术眼的进展(0.18±0.26)mm比较，差异有统计学意义（t=11.694，P=0.000）。 3.最佳矫正视力变化 术眼:末次随访最佳矫正视力0.60(0.60)logMAR与术前0.52(0.60)logMAR比较，差异无统计学意义（Z=-1.808，P=0.071）。 对侧眼:末次随访最佳矫正视力0.70(0.48)logMAR与术前0.52(0.52)logMAR比较，差异有统计学意义(Z=-4.207，P=0.000)。本组最佳矫正视力继续下降。 4.视野变化（MD值） 术眼:末次随访视野(-12.94±5.29)dB与术前(-12.37±5.56)dB比较，差异无统计学意义（t=1.236，P=0.221）。 对侧眼:末次随访视野(-13.39±4.63)dB与术前(-11.92±4.90)dB比较，差异有统计学意义(t=4.607，P=0.000)。本组视野缺损进一步增加。 5.黄斑中心凹下脉络膜厚度变化 术眼:末次随访黄斑中心凹下脉络膜厚度(55.95±36.61)μm与术前(58.11±37.04)μm比较减少，但差异无统计学意义（t=1.892，P=0.064）。 对侧眼:末次随访黄斑中心凹下脉络膜厚度(48.31±28.13)μm与术前(59.86±32.94)μm比较，差异有统计学意义（t=6.786，P=0.000），本组黄斑中心凹下脉络膜厚度减少。 6.ATN分级变化 萎缩性近视性黄斑病变(A): 术眼:A2（弥漫性视网膜脉络膜萎缩）期64眼共14眼进展，其中12眼表现为萎缩范围扩大;2眼进展为A3（斑片状视网膜脉络膜萎缩）期;A3期19眼中8眼表现为斑片状萎缩扩大或融合;A4（黄斑萎缩）期1眼表现为黄斑萎缩范围扩大。 对侧眼:A2（弥漫性视网膜脉络膜萎缩）期68眼共35眼眼底特征表现为进展，其中26眼表现为萎缩范围扩大;9眼进展为A3（斑片状视网膜脉络膜萎缩）期，另有33眼无明显进展。A3（斑片状视网膜脉络膜萎缩）期17眼中共11眼表现为进展，其中，10眼表现为斑片状萎缩区域扩大或融合，1眼进展为A4（黄斑萎缩），6眼无明显进展;A4（黄斑萎缩）期7眼中2眼表现为黄斑萎缩范围扩大。 术眼萎缩性近视性黄斑病变(A)进展率25.00％明显低于对侧眼52.17％(x2=15.394,P=0.000)。 牵引性近视性黄斑病变(T): 术眼:44只表现为视网膜劈裂(T1～T3)的术眼术后发现2眼表现为视网膜劈裂腔扩大，1眼进展为T5（黄斑裂孔+视网膜脱离）期，32眼表现为视网膜劈裂腔消失，表现为T0（无黄斑劈裂），9眼表现为视网膜劈裂腔减小。 对侧眼:56只T0眼4只眼进展为新发视网膜劈裂，3眼由T3期（黄斑中心凹全层劈裂）进展至T5（黄斑裂孔+视网膜脱离），9眼表现为视网膜劈裂腔的扩大。 术眼牵引性近视性黄斑病变(T)进展率3.26％明显低于对侧眼17.39％(x2=10.889,P=0.001)。 新生血管性近视性黄斑病变(N) 术眼:术后2眼表现新发漆裂纹(N1)，1眼术前伴漆裂纹(N1)进展为近视性CNV(N2a)。2眼漆裂纹增多或增宽。 对侧眼:64只N0（无近视性CNV）眼中5眼表现为新发漆裂纹，由N0进展至N1期，2眼进展为近视性CNV(N2a)。15只N1眼6眼表现为漆裂纹增多，2眼进展至近视性CNV(N2a)。 术眼新生血管性近视性黄斑病变(N)进展率5.43％明显低于对侧眼16.30％(x2=6.438，P=0.011)。 结论： 1.后巩膜加固术是控制近视性黄斑病变进展的有效手段。 2.后巩膜加固术对稳定近视性黄斑病变的视野及脉络膜厚度有效。