儿童急性呼吸窘迫综合症保护性通气治疗过程中的指标分析

摘要

目的：小儿急性呼吸窘迫综合征(acute respiratorydistress syndrome ARDS)是PICU中的低患病率、高病死率、高疾病负担的危重症，其诊断标准和治疗措施长期以来一直存在很多争议，因而倍受关注。采用6～8ml/kg的小VT实施PHC，可防止肺泡过度膨胀、对内环境影响较小，避免低氧血症恶化等优点；是ARDS更具合理性的肺保护性通气策略。所以在这一次研究中：①将保护性通气策略应用于ARDS患儿中，比较死亡组与存活组疾病相关指标的不同之处，观察ARDS疾病发展规律，并找出ARDS的预警指标；②分析保护性通气策略对ARDS患儿的影响，寻求影响预后的因素；③寻求一种或多种与氧合指数相关性良好、同时在临床上简便易行、易于得到的指标以协助ARDS的早期诊断，减少ARDS的误诊率和漏诊率；④了解危重评分(PCIS：pediatriccritical illness score)与儿童死亡风险评分(PRISMIII：ThePediatric Risk of Mortalitv score)对儿童急性呼吸窘迫综合征的病情的评价、对预后的预测作用及其相关关系。 研究对象与方法：2005-12-01到2006-12-31河北省ARDS协作组的29天到14岁的住院患儿，选择其中符合急性呼吸窘迫综合征诊断标准者71例，依疾病转归将患儿分为死亡组与存活组。将71例ARDS患儿给与治疗原发病，呼吸支持，保护性通气策略(常规小潮气量机械通气(vt=6～8ml/kg))，抗感染，营养支持对症治疗等；在治疗过程中分以下时间点进行监测，1=入PICU时，2=住PICU病情最重时，3=确诊ARDS时，4=患ARDS最重时；监测内容：血常规、血气分析、电解质、呼吸机参数、生命指征、是否存在多脏器功能受损等多方面，进行前瞻性研究；并在上述4个时间点同时进行：PCIS和PRISMIII评分。统计方法：记录监测数据，应用spss14.0按不同目的进行不同的统计学分析，结果以(x±s)表示，筛选危险因素应用了logistic概率型回归分析，同一指标在不同组间的比较用Independent-sample t test，观察随病情发展指标的变化趋势应用univariate(双因素方差分析)、寻求指标间的相关关系应用linear correlation(直线相关)，表现不同指标数据间的数量依存关系用linear regression(直线回归)，绘制ROC曲线，计算指标的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值以及约登指数。 结果： 1、存活组与死亡组ARDS患儿之间的差异 1．1存活组与死亡组ARDS患儿之间的不同之处主要体现在血气分析方面，在血常规中仅白细胞、电解质之中仅血钾体现出统计学差异。 1．2在ARDS患儿确诊时：氧分压、二氧化碳分压、氧合指数、实际碳酸氢盐、标准碳酸氢盐、PH值在死亡组与存活组间明显不同，在存活组与死亡组间分别为(87.016±70.881)/(63.945±34.166)，(40.635±17.47)/(34.43±11.639)，(135.155±105.974)/(89.8516±52.2164)，(27.7±13.574)/(10.162±18.152)，(26.02±9.057)/(17.638±4.951)，(7.37543±0.12131)/(7.31345±0.16091)，存活组均高于死亡组。 1.3 在ARDS最重时：存活组与死亡组的氧分压、二氧化碳分压、标准碳酸氢盐、PH值、血钾、白细胞、通气指数明显不同，分别为(71.418±34.509)/(57.2±26.244)，(38.3621±13.496)/(48.9178±21.6762)，(27.236±7.926)/(19.85±9.75)，(7.39657±0.11205)/(7.30971±0.17352)，(3.838±0.712)/(4.499±1.31)，(15.137±9.435)/(10.676±7.39)，(38.1091±26.5519)/(54.4851±37.8297)，有统计学差异，P<0.05，存活组氧分压、标准碳酸氢盐、PH值、白细胞、高于死亡组，二氧化碳分压、血钾及通气指数低于死亡组。 2、关于高碳酸血症 2．1 PaCO<,2>(4)的OR值为32.949(95％可信区间1.491～78.197)，P=0.027。 2．2 ARDS患儿接受小潮气量保护性通气策略后，并未都出现高碳酸血症，存活组PaCO<,2>正常，死亡组PaCO<,2>明显升高。 3、关于相关系数 3．1氧合指数与肺泡-动脉血氧分压差呈负相关，P=0.000，相关系数r=-0.832； 3．2氧合指数与肺内分流量呈负相关，P=0.000，相关系数r=-0.791： 3．3肺泡．动脉血氧分压差与肺内分流量呈正相关，P=0.024，相关系数r=0.386； 3．4肺顺应性与肺内分流量、氧合指数、肺泡-动脉血氧分压差之间未表现出直线相关关系； 3．5肺泡-动脉血氧分压差与肺内分流量的灵敏度(100.00％)，特异度(20.00％)，阳性预测值(94.87％)，阴性预测值(100.00％)，约登指数(20.00％)。 4 危重评分及儿童死亡风险评分 4．1 危重评分及儿童死亡风险评分之间有直线相关关系，相关系数：r=-0.342，p=0.001；直线回归方程为：Y=56.468+(-0.597)X，(Y=儿童死亡风险评分，X=危重评分，P=0.001，t=-3.513)。 4．2危重评分及儿童死亡风险评分的logistic回归分析结果为：PCIS1，2，3，4及PRISMⅢ1，2，3，4的P值分别是0.914，0.621，0.982，0.678，P值均远大于0.05。 结论： 1、PaO<,2>、PaCO<,2>、AB、SB、PH值、p/f、血K、WBC、VI值是ARDS的病情的预警指标，应加强对这些指标的观察。 2、高碳酸血症是ARDS的独立危险因素。 3、氧合指数与肺泡-动脉血氧分压差及肺内分流量呈负相关，肺泡-动脉血氧分压及肺内分流不能代替氧合指数作为ARDS的诊断指标，但可以协助早期诊断，减少误诊。 4、危重评分及儿童死亡风险评分可在一定程度上反映ARDS的病情，但用于判断ARDS的预后欠准确。

目录

摘要

前言

对象与方法

结果

附图

附表

第一部分儿童ARDS病情的预警指标分析

第二部分儿童急性呼吸窘迫综合征（ARDS）死亡危险因素的LOGISTIC回归分析

第三部分ARDS呼吸指标的相关性分析及其对ARDS的诊断价值

第四部分危重评分与儿童死亡风险评分在儿童急性呼吸窘迫综合征中的作用及其相互关系

综述：ARDS早期诊断的指标与检测方法

致谢

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