肠内营养支持治疗对肝硬化患者腹水改善的临床研究

摘要

肝脏是糖、脂肪、蛋白质代谢的中心器官。肝硬化为常见的慢性肝脏疾病，由一种或多种病因长期或反复作用于肝脏所致，各种原因引起的肝硬化均可导致肝脏的代谢功能下降，使患者处于营养不良状态。研究表明，40％～80％的肝硬化患者均存在不同程度的营养不良，随着病情进展，肝性脑病、肝肾综合征等并发症的发生同样与营养代谢异常关系密切。肝硬化腹水是患者肝功能失代偿期的一种表现，肝硬化腹水患者消化道症状普遍存在，包括食欲不振、恶心、呕吐等多种非特异性症状。肝硬化患者的肝功能损害、门静脉高压、胃肠道粘膜淤血，导致热量摄入不足、氨基酸及脂溶性维生素等消化、吸收障碍，机体长期处于营养不良和消耗状态，进而影响蛋白质的合成，这是形成顽固性腹水的重要原因之一。大量腹水是肝硬化发展到一定阶段最常见的并发症，严重影响病人的生活质量。肝硬化腹水的治疗目前仍然非常棘手，尤其是近年来顽固性腹水的增多。目前对肝硬化患者的治疗已不限于对其晚期并发症进行处理，而开始重视早期的各种防治措施，营养支持的意义不再限于维持生命，它已成为治疗疾病的手段之一，同时在阻断疾病或预防并发症的发生与发展中起到举足轻重的作用。
　　临床营养支持治疗包括肠内营养(Enteral nutrition，EN)支持治疗和肠外营养(Parenteral nutrition，PN)支持治疗，营养支持治疗的目的是当病人存在营养不良或不能经口获得足够的能量和微量营养素时，通过肠内、肠外途径提供营养素，促进体内合成代谢，维持基本的代谢和生理功能。目前膳食摄取和肠内营养支持治疗不单是选择营养支持途径的问题，还能有效的维持肠道功能完整性和防止内源性感染及肠道细菌失调，所以目前主张对肝硬化患者进行膳食和肠内营养支持治疗，而对肠外营养治疗要加以限制。
　　美国肠内肠外营养协会专家组于1993年在其总结并颁布的指导方针中指出，营养支持应遵从的基本原则是，只要胃肠道有一定功能，即应使用EN。国外学者们认为，肠内营养符合人体正常生理特点，可以维持患者胃肠道功能，防止内毒素血症及菌群移位，是主要的且较为理想的营养支持途径。
　　目的：观察肠内营养(enteral nutrition，EN)支持治疗对肝硬化患者腹水的改善情况，了解肠内营养的可行性及优势。
　　方法：分析近两年中我院收治的肝硬化腹水患者(肝功能B级，C级)的临床资料，排除以下合并症患者：消化道出血、肝性脑病、肝癌、糖尿病、电解质紊乱、肠道感染。患者依从性好，并按要求完成肠内营养及食物的摄入。入院时均行胆红素、白蛋白及凝血酶原时间检测，进行Child－pugh评分，按随机数字表法分为2组：EN组(能全素+普通低盐饮食+利尿剂)15例，常规治疗组(利尿剂+普通低盐饮食)15例，利尿剂的口服量以每天尿量2000ml左右进行调整，主要为螺内酯及呋塞米，白蛋白低于28g/L的给予白蛋白20克输注。EN组在入院后即给予能全素，第一日给予500 kcal热量，观察患者有无腹泻，呕吐等消化道不良反应，若无不适，第二日给予1000 kcal热量，后以此量维持，同时鼓励患者进食普通低盐饮食。常规治疗组单纯给予普通低盐饮食。分析患者的一般资料，观察比较2组病人营养支持后第8天，15天营养状况指标以及肝功能指标情况。两组患者分别于入院第1天，第8天，第15天①晨起静脉采血检测：营养及生化指标，包括血红蛋白(HGB)、白蛋白(ALB)和前白蛋白(PA)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、淋巴细胞计数(LC)；②行体重、腹围监测。③观察2组临床支持效果，计算比较住院期间营养相关费用及患者腹水消失时住院天数。④定期随访半年，观察2组患者总住院费用及住院次数。
　　结果：所有患者在研究过程中未发生严重并发症或死亡。两组患者入院第1天所有检测指标水平无统计学差异。A组患者第8日ALB、PA与入院第1日比较差异有显著性(P<0.05)。A组患者第8日ALT、AST、LC、HGB、体重、腹围与入院时比较无明显变化，差异无显著性(P>0.05)。第15日A组腹围、LC、及ALB、PA、ALT、AST较入院第1天有明显改善，差异有显著性(P<0.05)。HGB，体重差异无显著性(P>0.05)。B组第8日ALT、AST、腹围、PA、HGB、LC、体重较入院第1天无明显改善，差异无显著性(P>0.05)。B组第8日ALB较入院第1天有改善，差异有显著性(P<0.05)。B组第15日腹围、ALB、PA、ALT、AST较入院第1天有改善，差异有显著性(P<0.05)。HGB，LC，体重差异无显著性(P>0.05)。A组较B组第15天的ALB、PA、ALT、AST、LC恢复程度较大，差异有显著性(P<0.05)，体重、腹围、HGB指标差异无统计学意义(P>0.05)。腹水消失时住院天数A组短于B组，差异有显著性(P<0.05)。治疗费用A组多于B组，差异有显著性(P<0.05)。
　　结论：肝硬化患者均有不同程度的肝功能损伤及营养不良，EN支持治疗是肝硬化患者的重要治疗手段，在无绝对禁忌证下给予EN治疗较常规治疗组能获得更好的营养状态，利于肝硬化患者肝功能的恢复，缩短住院天数，减少住院并发症，提高生存质量。