食管胃静曲张内镜治疗对组织因子途径抑制因子及凝血、纤溶指标的影响

摘要

目的：食管胃静脉曲张破裂出血(esophageal and gastric varicesbleeding；EGVB)是肝硬化门脉高压症最严重的并发症，也是最主要的死因。随着消化内镜的不断发展，内镜下治疗已经逐渐成为预防及治疗肝硬化食管胃静脉曲张的主要方法，大大提高了出血后的救治成功率。但亦有诸多并发症，如术后感染、疼痛、溃疡、出血、异位栓塞、门静脉或肠系膜静脉血栓形成等，特别是并发血栓形成随着内镜治疗的增多而逐渐增加。肝硬化患者血液中凝血因子及其抑制物、纤维蛋白溶解系统的合成和清除都受损，常常有出血或者血栓形成等临床表现。组织因子途经抑制因子(tissue factor pathway inhibitor，TFPI)属于库尼型(Kunitz-type)丝氨酸蛋白酶抑制剂家族蛋白，主要由微血管内皮细胞合成，通过调节组织因子依赖的外源性凝血途径来发挥抗凝作用，并与抗炎、缺血性心脏病和恶性肿瘤等密切相关。本实验拟对肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血患者内镜治疗后TFPI，凝血酶原时间(prothrombin time，PT)，凝血酶原活动度(prothrombin activity，PA)，国际标准化比率(international normalized ratio，INR)，活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin times，APTT)，血浆纤维蛋白原(fibrinogen，Fib)，凝血酶时间(thrombin time，TT)和D-二聚体(D-dimer)等凝血、纤溶指标进行研究，探讨内镜治疗是否对凝血、纤溶系统产生影响，是否与出血或血栓形成等并发症的发生有关，从而为防止食管胃静脉曲张内镜治疗后出血和血栓的发生提供更多的理论依据。
　　方法：研究对象为河北医科大学第二医院消化科病房2011年5月～2011年12月收治的肝硬化失代偿期食管胃静脉曲张患者44例，其中男性26例，女性18例，年龄(24～77岁)，平均53.28±11.06岁。病因是乙肝病毒感染30例，丙肝病毒感染2例，乙肝合并丙肝病毒感染1例，酒精性肝硬化2例，酒精合并病毒感染的3例，门静脉海绵样变3例，原发性胆汁性肝硬化1例，自身免疫性肝硬化1例，不明原因的肝硬化1例。Child-Pugh A级30例，B级13例，C级1例，由于C级患者仅1例，因此将C级并入B级进行分组统计。根据治疗方法不同分为套扎组、硬化治疗组、组织粘合剂注射组和联合治疗组，分别于治疗前、治疗后第1天、第7天检测患者TFPI、PT、PA、INR、APTT、TT、Fib和D-dimer，比较不同Child-Pugh分级及不同治疗方法之间上述指标在内镜治疗不同时间的变化情况。
　　采用SPSS13.0统计软件建立数据库，数据用均数±标准差表示，采用重复测量的方差分析，以P<0.05表示具有显著性差异。
　　结果
　　1内镜治疗前后TFPI的变化
　　在内镜治疗前和治疗后7d，Child-Pugh B+C级患者血浆TFPI水平较Child-Pugh A级均明显降低(22.26±5.32 ng/ml vs.27.16±8.77ng/ml，P<0.05；22.36±7.04 ng/ml vs.28.55±8.84 ng/ml，P<0.05)。44例肝硬化内镜治疗患者，血浆TFPI水平在内镜治疗后1d、7d与术前(0d)相比无明显差异。另外，无论Child-Pugh A级患者，还是Child-Pugh B+C级患者，内镜治疗后1d和7d，与同组内镜治疗前(0d)相比，血浆TFPI水平无统计学差异。不同内镜治疗组之间患者血浆TFPI水平相比较，均无明显差异(P=0.128)。不同内镜治疗组患者在不同治疗时间点(1d、7d)较同组内镜治疗前(0d)比较，血浆TFPI水平均无明显差异(P=0.620)。
　　2其他凝血、纤溶指标的变化
　　与Child-Pugh A级比较，Child-Pugh B+C级患者PT、INR和血浆D-dimer水平升高，PA和Fib降低(P<0.05)，有统计学差异。而APTT、TT无明显差异(P>0.05)。
　　内镜治疗后1d和7d，与内镜治疗前(0d)相比，PT、PA、INR、APTT、Fib和TT水平均无统计学差异(P值分别为0.059、0.170、0.317、0.114、0.717和0.317)。D-dimer在内镜治疗后1d与治疗前(0d)比较明显升高(0.76±0.41 mg/L vs.0.68±0.37 mg/L，P=0.003)；内镜治疗后7d与治疗前(0d)比较无统计学差异(P=0.922)。
　　Child-Pugh A级患者内镜治疗后1d和7d，与内镜治疗前(0d)相比，PT、PA、INR、APTT、Fib和TT水平均无统计学差异，(P值分别为0.180、0.309、0.112、0.582、0.298和0.327)。D-dimer在内镜治疗后1d与治疗前(0d)比较升高(0.66±0.38 mg/L vs.0.56±0.33 mg/L，P=0.0019)，内镜治疗后7d与治疗前(0d)比较无统计学差异(P=0.233)。
　　Child-Pugh B+C级患者内镜治疗后1d和7d，与内镜治疗前(0d)相比，PT、PA、INR、APTT、Fib、TT和D-dimer水平均无统计学差异(P值分别为0.318、0.529、0.557、0.051、0.279、0.099和0.167)。
　　不同内镜治疗组(套扎组、硬化组、组织粘合剂和联合治疗组)患者PT、PA、INR、APTT、Fib和TT水平，在不同治疗时间点(1d、7d)较内镜治疗前(0d)比较均无明显差异(P值分别为0.256、0.989、0.154、0.144、0.409和0.053)。不同治疗组组间比较也均无明显差异。血浆D-dimer水平在治疗后1d较内镜治疗前(0d)相比较明显升高(P=0.002)，术后7d较内镜治疗前(0d)比较无差异(P=0.987)。不同治疗组组间血浆D-dimer水平治疗后(1d、7d)比较均无明显差异(P=0.405)。
　　结论
　　血浆TFPI以及凝血纤溶指标PT、PA、INR、Fib、D-dimer水平可反映肝硬化患者的病情严重程度。血浆D-dimer水平在治疗后1d较内镜治疗前相比较明显升高，治疗后7d较内镜治疗前比较无差异，可能与病例数较少有关。食管胃静脉曲张内镜治疗对血浆TFPI和凝血、纤溶指标无明显影响。