VEP在评价外伤性视神经病变手术治疗中的作用及意义

摘要

目的：外伤性视神经病变(traumatic optic neuropathy，TON)是指视神经因直接或间接外力作用导致受伤眼视力下降或丧失。随着交通事故及工伤事故发生率的增加，本病的发生率也明显增高，而且年轻人占大多数，随着生活条件的提高，人们对视力的要求越来越高，外伤性视神经病变引起的视力下降对患者工作、生活的影响越来越受到人们的重视。随着鼻内镜技术在眼科领域的应用及发展，鼻内窥镜下经鼻内蝶筛入路视神经管内壁全程减压手术效果日益得到眼科界的认同，最大程度的挽救了患者视力。
　　视觉诱发电位(visual evoked potential，VEP)是人眼视网膜受到光或图形刺激后，在大脑皮层引起的电位改变。VEP中P100或P2波形相对较固定，其峰值和潜伏期的变化能对视力恢复的程度及手术效果进行评估，是一种比较敏感、先进的客观视功能检查方法，因此VEP检查作为一种客观的辅助检查手段，是临床上早期诊断TON的指标之一。本研究通过观察外伤性视神经病变(TON)药物治疗以及综合治疗过程中的视力恢复情况以及P波潜伏期和峰值变化，分析VEP在TON治疗中对预后评估的作用，讨论视神经管减压手术的适应症。
　　方法：
　　1分组：
　　将我院2009年6月～2011年10月就诊的TON患者41例41眼分为综合治疗组和药物治疗组。A组：24例24眼作为综合治疗组，采用视神经管减压联合药物治疗的综合治疗方法；B组：17例17眼作为药物治疗组，采用单纯药物治疗。每组患者又根据视力下降程度分为无光感、光感、手动～0.05、0.06～0.3。
　　2治疗方法：
　　A组患者包括(1)手术：控制性低血压条件下经鼻腔内窥镜下经鼻内蝶筛入路视神经管内壁全程减压，包括眶尖、总腱环、全程骨管内壁、鞘膜减压；(2)大剂量皮质激素冲击治疗；(3)鼠神经生长因子、神经营养药物和扩血管药物等辅助治疗。B组患者治疗方法包括以上(2)、(3)，对两组患者分别于就诊时，治疗后2周、6周、12周分别行VEP及视力检查，vep结果均与自身健眼对比，通过观察两组患者治疗前后VEP和视力的变化，分析VEP中P2或P100波峰值、潜伏期的改变与视力预后的关系，利用视力变化评估两种方法治疗效果，对治疗前后VEP与视力的相关性作出评定。
　　3异常判定标准：
　　患者均采用统一的标准进行判定，P波潜伏期较健眼延长10～19ms为轻度延长，延长20～29ms为中度延长，延长30ms以上为重度延长；振幅：较健眼降低30％为轻度下降，降低50％为中度下降，降低>50％为重度下降；
　　4评价标准：
　　有效：视力在0.1以下者视力增加1个等级，视力在0.1以上者视力递增2行；
　　显效：视力在0.1以下者视力增加2个等级，视力在0.1以上者视力递增3行；
　　无效：低于以上有效标准。效果评定时视力均用对数视力表示。
　　结果：
　　1本研究患者41例全部为单眼损伤，年龄18～55岁，平均年龄34岁，均为男性患者，其中无光感30眼，光感2眼，手动～0.05者6眼，0.06～0.3者2眼。其中A组患者共24眼，无光感18眼，光感2眼，手动～0.05者3眼，0.06～0.3者1眼，VEP中P2峰值为46.14±13.25，潜伏期延长值为27.45±10ms，其中无波形者4眼，P波峰值重度下降、潜伏期重度延长16眼，P波峰值中度下降、潜伏期中度延长4眼；B组无光感12眼，光感1眼，手动～0.05者3眼，0.06～0.3者1眼，VEP中P2峰值为43.84±15.71，潜伏期延长值为26.45±8.82ms，其中无波形者5眼，P波峰值重度下降、潜伏期重度延长9眼，P波峰值中度下降、潜伏期中度延长3眼；治疗前两组患者年龄、视力、P2波峰值较健眼比率和潜伏期延长值均无统计学差异。
　　2治疗后2周结果：
　　A组无光感4眼，光感3眼，手动～0.05者14眼，0.06～0.3者2眼，0.4～0.5者1眼，其中有效3眼，显效17眼，无效4眼；B组无光感9眼，光感3眼，手动～0.05者2眼，0.06～0.3者2眼，0.4～0.5者1眼，其中有效3眼，显效5眼，无效9眼；经卡方检验，p=0.014<0.05，A组效果优于B组。A组VEP中P2峰值为65.70±18.93，潜伏期延长值为15.83±11.80ms，其中无波形者4眼，P波峰值重度下降、潜伏期重度延长5眼，P波峰值中度下降、潜伏期中度延长10眼，P波峰值轻度下降、潜伏期轻度延长5眼；B组P2峰值53.13±17.98，潜伏期延长值平均16.56±12.82ms，无波形者5眼，P波峰值重度下降、潜伏期重度延长7眼，P波峰值中度下降、潜伏期中度延长3眼，P波峰值轻度下降、潜伏期轻度延长2眼，经t检验p小于0.05，A组效果优于B组。
　　3治疗后6周结果：
　　A组无光感3眼，光感3眼，手动～0.05者15眼，0.06～0-3者2眼，0.4～0.5者1眼，其中有效3眼，显效18眼，无效3眼；B组无光感9眼，光感2眼，手动～0.05者3眼，0.06～0.3者2眼，0.4～0.5者1眼，其中有效2眼，显效6眼，无效9眼；经卡方检验，p=0.014<0.05，A组效果优于B组。A组VEP中P2峰值为64.70±16.24，潜伏期延长值为15.53±11.27ms，其中无波形者3眼，P波峰值重度下降、潜伏期重度延长4眼，P波峰值中度下降、潜伏期中度延长11眼，P波峰值轻度下降、潜伏期轻度延长6眼，其中1眼无波形患者恢复光感视力，可测得微弱P2波；B组VEP中P2峰值52.91±18.96，潜伏期延长值平均16.02±12.76ms，无波形者5眼，P波峰值重度下降、潜伏期重度延长6眼，P波峰值中度下降、潜伏期中度延长4眼，P波峰值轻度下降、潜伏期轻度延长2眼；经t检验p小于0.05，A组效果优于B组。
　　4治疗后12周效果：
　　A组无光感3眼，光感2眼，手动～0.05者15眼，0.06～0.3者2眼，0.4～0.5者2眼，其中有效3眼，显效18眼，无效3眼；B组无光感9眼，光感1眼，手动～0.05者4眼，0.06～0.3者2眼，0.4～0.5者1眼，其中有效2眼，显效6眼，无效9眼；经卡方检验，p=0.014<0.05，A组效果优于B组。A组VEP中P2峰值为65.67±16.60，潜伏期延长均值为14.69±11.45ms，其中无波形者3眼，P波峰值重度下降、潜伏期重度延长3眼，P波峰值中度下降、潜伏期中度延长11眼，P波峰值轻度下降、潜伏期轻度延长6眼，潜伏期正常，峰值轻度降低1眼；B组VEP中P2峰值52.91±18.96，潜伏期延长值平均15.86±11.09ms，无波形者5眼，P波峰值重度下降、潜伏期重度延长5眼，P波峰值中度下降、潜伏期中度延长5眼，P波峰值轻度下降、潜伏期轻度延长2眼，经t检验p小于0.05，A组效果优于B组。
　　5经相关分析，就诊时，治疗后2周、治疗后6周、治疗后12周视力与相应的VEP中P2波峰值及潜伏期延长值显著相关。说明P2波峰值下降程度、潜伏期延长时间与视力下降程度密切相关，随着视力提高，P波峰值相应提高，潜伏期缩短，所以VEP波形的改变能很大程度上预测视力的恢复程度，检测治疗效果。
　　结论：
　　1.VEP中P波峰值、潜伏期与视力有显著的相关性：
　　2.VEP作为一项客观检查分析指标，可以对TON进行预后评估：
　　3.鼻内窥镜下视神经管减压手术联合药物治疗效果明显优于单纯药物治疗，值得临床推广应用；
　　4.受伤后存留光感患者及无光感有波形患者应积极行经鼻视神经管减压手术。