头针丛刺结合强制性使用运动疗法对脑梗死后手运动障碍疗效的BOLd-fMRI评价

摘要

目的:脑梗死是临床常见病、多发病，约有60％～80％的患者会遗留不同程度的运动功能障碍，其中重度致残者超过1/10。针刺与康复医学疗法的结合（针康法）是脑卒中运动康复治疗的重要发展方向之一。针灸特别是头针丛刺疗法，可通过促进头部侧枝循环的开放，改善脑梗死区微循环。强制性使用运动疗法（Constraint-induced Movement Therapy, CIMT）作为一种新兴的康复疗法，临床研究证实其疗效显著优于传统的康复训练方法。目前有关头针丛刺与CIMT相结合的疗法报道尚少，其疗效有待进一步确定。血氧水平依赖性功能磁共振成像技术(blood oxygenation level-dependent functional magnetic resonance imaging BOLD-fMRI)的发展为梗死后脑功能代偿的动态变化的观察及运动皮层功能恢复情况的定性、定量分析提供了直观、安全、精确的方法。
　　 本研究拟选取30名急性期脑梗死偏瘫患者，分组进行头针丛刺结合CIMT疗法及常规针康法治疗。利用BOLD-fMRI技术观察治疗前、后手运动中枢激活体积、激活强度的变化，比较两组间手运动中枢激活体积、激活强度变化的差异。旨在评价两种治疗方法的疗效，优化急期脑梗死偏瘫的治疗方案，并为临床头针丛刺结合CIMT疗法治疗脑梗死后偏瘫提供理论依据。
　　 方法:将符合纳入标准的30例急性期（发病≤3天）脑梗死偏瘫（上肢肌力小于或等于Ⅲ级）患者按随机数字表法随机分为试验治疗组和对照治疗组，每组各15人。试验治疗组患者接受头针丛刺法结合CIMT治疗，对照治疗组患者接受体针结合常规针对性康复训练治疗，所有患者均接受同等治疗标准的临床常规药物治疗。两组患者分别于入院当天及治疗14天后行患手被动对指任务的BOLD-fMRI检查，观察并记录其激活患肢对侧初级感觉运动皮层（somatosensory motor cortex，SMC）的体积（以激活体素个数表示）、强度（以感兴趣区激活峰值强度数值表示）变化，同时记录患者治疗前后患侧肢体Fugl-meyer运动功能评分(FMA)，将其作为临床疗效指标与BOLD-fMRI激活情况互为参照。另选15名健康志愿者作为正常对照组，对其行上述同等任务的单次BOLD-fMRI检查，嘱其依次进行左手任务及右手任务，观察、记录其对侧SMC激活的体积与强度，并将其与患者组数据进行比较。
　　 结果:正常对照组受试者单侧被动对指任务主要激活对侧SMC及同侧小脑半球，脑梗死患者（试验治疗组及对照治疗组受试者）同等任务下激活的脑区数较正常人（正常对照组受试者）明显增多，且分布更分散，不利于分析比较，本研究选取对侧SMC作为感兴趣区(ROI)，对不同分组受试者该区被动对指任务下的激活情况进行比较分析。
　　 正常对照组左、右手任务激活对侧SMC的体积分别为467.4±50.7，443.9±51.4（t=1.258，P=0.219），激活强度分别为7.53±0.55，7.66±0.63（t=0.627，P=0.535），差异均无统计学意义。将患者组（试验治疗组与对照治疗组合并为一组）治疗前对侧SMC激活体积（t=15.942，P＜0.001）、激活强度（t=16.836，P＜0.001）、治疗后激活体积（t=11.077，P＜0.001）、激活强度（t=10.094，P＜0.001）分别与正常对照组（左、右手两次任务数据合并为一组）比较，差异有统计学意义。
　　 试验治疗组治疗前、后比较，经独立样本t检验，治疗后患者对侧SMC激活体积较治疗前增大（治疗后为277.5±97.2，治疗前为141.3±104.6，t=3.694，P=0.001）;最大激活强度较治疗前增加（治疗后为5.00±1.04，治疗前为2.57±1.74，t=3.541，P=0.001）;FMA评分较治疗前提高（治疗后FMA评分，60.0±13.4，治疗前为11.0±9.3，t=11.314，P＜0.001）。
　　 对照治疗组治疗前、后比较，经独立样本t检验，治疗后患者对侧SMC激活体积较前增大（治疗后激活体积为210.0±73.1，治疗前为145.6±85.8，t=2.231，P=0.035）;最大激活强度较前增加（治疗后激活强度为3.47±1.68，治疗前为，t=2.448，P=0.021）;FMA评分较前提高（治疗后FMA评分为47.5±8.1，治疗前为15.6±10.7，t=9.237，P＜0.001）。
　　 两治疗组治疗前对侧SMC激活体积（t=0.122，P=0.904）、激活强度（t=0.431，P=0.670）、FMA评分（t=1.228，P=0.198）差异无统计学意义。两治疗组治疗后对侧SMC激活体积、最大激活强度及FMA与治疗前差值的比较，经非参数Mann-Whitney-U检验，试验治疗组治疗后对侧SMC激活体积增大较对照治疗组更明显[试验治疗组为108(110)，对照治疗组为38(62)，Z=2.386，P=0.017];最大激活强度增加较对照治疗组更明显[试验治疗组为2.28(1.80)，对照治疗组为1.53(0.73)，Z=2.365，P=0.018];FMA值提高较对照治疗组更明显[试验治疗组为48(23)，对照治疗组为31(13), Z=3.237, P=0.001]。
　　 结论:对于脑梗死偏瘫患者，在急性期采用头针丛刺结合强制性使用运动疗法治疗可较常规体穴针刺结合针对性康复训练疗法治疗更好地促进患侧大脑感觉-运动皮层的功能恢复，改善患者运动功能。BOLD-fMRI可以直观的观测并量化比较脑梗死偏瘫患者患肢对侧SMC的功能恢复情况，对临床头针丛刺结合CIMT疗法的效果评价有重要的指导意义。

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参考文献

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