小剂量氯胺酮用于抑制脊柱全麻手术围拔管期不良反应的观察

摘要

目的:脊柱手术全麻患者围拔管期呛咳、躁动和血流动力学过度波动比较常见，对患者不利，尤其对原有高血压、动脉硬化缺血性或瓣膜性心脏病及脑血管病变者，危害严重，有时甚至是致命的。因此，在围拔管期需要维持血流动力学的稳定，减少不良反应的发生。目前，普遍采用包括血管活性药、镇痛药、镇静药、有时会再次加深麻醉，但这些方法都存在一定弊端，可能引起呼吸抑制、拔管延后、苏醒慢，药物过量还会引起恶心呕吐等新问题。小剂量氯胺酮作为一种NMDA受体拮抗剂，可产生较长时间的镇痛作用，还可以阻止或翻转（已经建立的）中枢敏化，减少痛觉过敏，降低术后疼痛程度。
　　 本研究旨在比较不同时刻给予小剂量氯胺酮，对于接受脊柱手术的全身麻醉患者围拔管期血流动力学及不良反应的影响。
　　 方法:本实验选择ASAⅠ～Ⅱ级，拟择期行脊柱手术的病人，随机分为三组，每组20例，K1组(切皮前静脉注射氯胺酮0.5mg/kg)，K2组(缝皮时静脉注射氯胺酮0.5mg/kg)，C组（空白对照组）。术前访视患者，测量患者平静时刻的血压、心率、脉搏血氧饱和度及呼吸次数。术前所有患者常规禁食、禁饮8～12h，术前30分钟肌注苯巴比妥钠200mg，阿托品0.5mg。入手术室后常规监测心电、血压、脉搏血氧饱和度、呼吸次数。手术室室温维持在24-26摄氏度。全麻诱导采用咪达唑仑0.05mg/kg，芬太尼5μg/kg，丙泊酚1mg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.15mg/kg。全麻维持采用丙泊酚和瑞芬太尼持续输注。术中间断给予顺阿曲库铵维持肌肉松弛，术毕前1小时停止使用肌松药，手术结束前10min所有患者均接用静脉镇痛泵，并为病人按压一次，术毕停止丙泊酚和瑞芬太尼输注。不使用任何阿片拮抗剂和催醒药物，等患者自然苏醒后拔管。拔管指征:RR＞10次/分，VT＞300ml，不吸氧3min后SPO2＞95％，意识恢复，肌力恢复。观察并记录术前平静时刻(T0)，具备拔管条件时(T1)拔管即刻(T2)，拔管后5min(T3)，各时间点SBP、DBP、HR、SPO2;呼唤睁眼时间Ta(停止麻醉给药后到病人能唤醒睁眼时间）及拔管时间Tb（停止输注麻醉维持药到拔出气管导管时间）;T3时间点的疼痛语言分级评分(VRS评分:1分为无痛，2分为微痛，3分为较痛，4分为剧痛);患者围拔管期的躁动严重程度（将患者躁动症状依严重程度可分为5级:5级，危险躁动，病人意图拔出气管导管或导尿管，翻过病床护栏，在床上翻滚;4级，非常躁动，虽然经提醒限制的条件，但仍不能保持平静，需要身体制动;3级，适度躁动，患者尝试着坐起来，但听从口头指令;2级，平静并且合作，患者易唤醒，可以服从简单指令;1级，安静，呼唤或轻轻拍打可以叫醒，但停止呼唤后患者又入睡，可以服从简单的指令）;术后4h静脉自控镇痛泵的有效按压次数;拔管后24h内术后恶心呕吐(PONV)、头晕、嗜睡、腹胀、噩梦、瘙痒等不良反应。
　　 结果:①三组患者基本资料如性别、年龄、体重、手术时间比较均无统计学意义。②组间比较，K2组呼唤睁眼时间和拔管时间比C组稍延长，而C组比K1组稍延长，但均无统计学差异(P＞0.05)。③组内比较，T1和T0比较，K1和C组两组血压（SBP和DBP）及HR均呈显著性升高(P＜0.05)，K2组无统计学差异(P＞0.05);T2和T1比较，K1和C组两组血压及HR明显升高(P＜0.05)，K2组血压及HR无差异性变化(P＞0.05);T3和T2比较，K2组无统计学差异(P＞0.05)，K1组及C组血压及HR均降低，但仍显著高于T0时间点(P＞0.05)。组间比较，T0时间点，三组血压及HR之间没有显著性差异(P＞0.05);T1、T2、T3时间点，K2组与K1、C两组分别比较均呈显著性差异(P＜0.05)，K1组稍低于C组，但无统计学差异(P＞0.05);④组间比较，三组患者在围拔管期均未发生呼吸暂停，各点SPO2均无统计学差异(P＞0.05)。⑤组间比较，C组及K1组患者围拔管期躁动发生率及严重程度均显著高于K2(P＜0.05)。C组与K1组比较，围拔管期躁动严重程度无统计学差异(P＞0.05)。⑥组间比较，在T3时间点K2组患者的VRS评分显著低于K1和C两组(P＜0.05)，K1组和C组两组之间VRS评分无统计学差异（P＞0.05）。术后4h内C组和K1组患者镇痛泵的有效按压次数均显著高于K2组(P＜0.05)，K1组与C组比较，两组镇痛泵的有效按压次数无统计学差异(P＞0.05)。⑦术后24小时，C组患者发生术后恶心呕吐12例(60％)，腹胀10例(50％);K1组患者发生术后恶心呕吐10例(50％)，腹胀9例(45％);K2组发生术后恶心呕吐2例(10％)，腹胀8例(40％)。
　　 结论:
　　 1缝皮前静脉注射0.5mg/kg氯胺酮，可有效稳定脊柱手术患者围拔管期的血流动力学，减少术后躁动等不良反应的发生和术后早期镇痛药物的用量。
　　 2切皮前静脉注射0.5mg/kg氯胺酮，不能有效抑制脊柱手术患者围拔管期不良反应的发生。

目录

声明

摘要

前言

材料与方法

1 一般资料

2 麻醉方法

3 观察项目和指标

4 统计分析

结果

1 一般情况

2 呼唤睁眼时间(Ta)与拔管时间(Tb)

3 血流动力学变化

4 通气功能比较

5 三组患者围拔管期躁动严重程度的统计学分析

6 三组患者术后疼痛的统计学分析

7 并发症

附图

附表

讨论

结论

参考文献

综述 小剂量氯胺酮的临床应用

致谢

个人简历