先天性单侧上斜肌麻痹手术疗效的相关因素研究

摘要

目的:探讨对先天性单侧上斜肌麻痹手术疗效有较大影响的作用因素，从而为我们对患者实施手术的时机有一个初步的选择，对患者术后的双眼单视功能有一个粗略的估计。
　　 方法:回顾分析2008年1月～2012年9月收治的111例先天性单侧上斜肌麻痹患者的临床资料。术前常规行头颅MRI或CT检查，双眼屈光间质及眼底检查。检查患者双眼球各方向运动有无受限，必要时行牵拉试验，排除患者因限制、麻痹、粘连等因素引起的限制性或麻痹性眼球运动障碍。对能配合检查者进行视力、三棱镜、同视机、立体视及眼底照相等检查，对年龄较小不能配合检查者采用直接观察法或三棱镜照影法进行粗略斜视度测量及粗略斜视方向和度数的检查，Bielschowsky歪头试验仅作定性检查。我们将患者分别按不同的分类标准分类，包括患者手术时的年龄大小、手术实施的方法、患者的斜视分型及患者的双眼单视情况。在本组研究中，男性62例，女性49例，手术时平均年龄10.9岁。儿童80例，成人31例。手术年龄≤8岁者46例，9～12岁者22例，12岁以上者43例。
　　 手术方法:
　　 ①先天性单侧上斜肌麻痹术式选择:垂直斜视度≤15△的患者，上斜肌功能基本正常或者轻度减弱(肌力-1～2)而下斜肌功能亢进（肌力+2～+4）的病例行患眼下斜肌后徙术;原在位垂直斜视度在20△～35△之间的患者，行患眼下斜肌后徙+对侧眼的下直肌后徙术，手术量根据垂直斜视度的不同而变化;当患者的某个方位的垂直斜视度＞25△，上斜肌功能弱（肌力为-3～4）而下斜肌肌力亢进（肌力为0～+1）的病例行患眼下斜肌后徙+患眼上斜肌折叠术，根据垂直斜视度决定上斜肌的折叠量;
　　 原在位垂直斜视度＞35△的患者，行患眼下斜肌后徙+患眼的上直肌及健眼的下直肌后徙术，手术量根据垂直斜视度的不同而变化。
　　 ②对同时存在水平方向斜视的患者，依据患者水平斜视度的不同而采取不同的手术方式和策略:
　　 患者的水平方向斜视度≤15△的患者暂不考虑水平斜视，先解决垂直斜视;
　　 20△≤水平斜视度≤60△的患者与垂直斜视同时解决，手术量与常规的水平斜视手术量相同;
　　 水平斜视度＞60△的患者，先手术解决大部分水平斜视度，于二期再手术解决残余的水平斜视度。
　　 ③合并DVD（dissociated vertical deviation分离性垂直斜视）的患者:行下斜肌前转位术。
　　 ④合并V征的单侧上斜肌麻痹:正上、正下注视时的水平斜视度之差＞20△行下斜肌后徙术。
　　 结果:我们对111例先天性单侧上斜肌麻痹患者进行了1月至3年的随访，其中治愈92例(82.9％)，改善13例(11.7％)，无效6例(5.4％)，总有效率为94.6％。术前23例(20.7％)患者有完善的双眼单视功能，而到患者手术后6个月时有58例(52.3％)有完善的双眼单视功能。
　　 1、年龄3～8岁患者61例，其中术后治愈52例(85.2％)，改善7例(11.5％)，无效2例(3.3％)。9～27岁患者50例，其中术后治愈40例(80.0％)，改善7例(14.0％)，无效3例(6.0％)。经统计学处理，眼位矫正效果两组间无统计学意义(2=0.5330 P＞0.05)。
　　 2、单眼下斜肌后徙术共28例，治愈24例(85.7％)，改善4例(14.3％)，无效0例(0％)。下斜肌后徙加对侧眼的下直肌后徙术共39例，治愈32例(82.1％)，改善5例(12.8％)，无效2例(5.1％)。下斜肌后徙加同侧上斜肌折叠术共25例，治愈21例(84.0％)，改善2例(8.0％)，无效2例(8.0％)。下斜肌后徙加同侧眼的上直肌及对侧眼的下直肌后徙术共19例，治愈15例(78.9％)，改善2例(10.5％)，无效2例(10.5％)。经过统计学分析处理，患者的斜视眼位矫正效果四组不同手术方式之间无统计学意义(x2=0.4066 P＞0.05)。
　　 3、单纯单侧上斜肌麻痹患者共22例，术后治愈19例(86.4％)，改善3例(13.6％)，无效0例(0％)。合并水平斜视的单侧上斜肌麻痹患者共41例，术后治愈34例(82.9％)，改善5例(12.2％)，无效2例(4.9％)。合并DVD的单侧上斜肌麻痹患者共27例，术后治愈22例(81.5％)，改善2例(7.4％)，无效3例(11.1％)。合并V征的单侧上斜肌麻痹患者共21例，术后治愈17例(81.0％)，改善3例(14.3％)，无效1例(4.8％)。经统计学处理，眼位矫正效果四组间无统计学意义(x2=0.2804 P＞0.05)。
　　 4、59例术前有融合功能，术后治愈54例(91.5％)，改善4例(6.8％)，无效1例(1.7％)。52例术前无融合功能，术后治愈38例(73.1％)，改善10例(19.2％)，无效4例(7.7％)。经统计学分析，眼位矫正效果两组间有显著的统计学意义(x2=6.6307 P＜0.01)。
　　 5、术前无立体视功能但有融合功能的患者36例，在患者手术后3个月时有19例形成了正常、完善的立体视觉，其立体视恢复率为52.8％。手术前没有融合功能的患者52例，患者手术后3个月时有9例形成了正常、完善的立体视觉，其立体视恢复率为17.3％。经统计学分析，在手术前有融合功能及没有融合功能的两组患者间，其立体视恢复率有显著的统计学意义(x2=12.3368 P＜0.01)。
　　 6、年龄3～8岁患者术前有立体视者15例，术后6个月恢复立体视功能者39例(80.7％)。年龄9～27岁患者术前有立体视者8例，术后6个月恢复立体视功能者19例(38.0％)。经过统计学分析、处理，年龄3～8岁组患者与年龄9～27岁组患者间，其立体视恢复率有统计学意义(P＜0.01)。
　　 结论:
　　 1、先天性单侧上斜肌麻痹患者手术后眼位的正位率与斜视分型、手术方式及手术时患者的年龄均无相关性。
　　 2、术前无融合功能患者眼位正位率较低，有融合功能患者术后眼位正位率较高。先天性单侧上斜肌麻痹患者术前融合功能的有无对术后眼位影响较大。
　　 3、手术前无融合功能患者行斜视矫正术后立体视恢复率较低，手术前有融合功能患者行斜视矫正术后立体视恢复率较高。术前融合功能的有无可以作为评价术后能否重新建立正常的双眼单视功能的重要参考条件。
　　 4、患者手术后的眼位正位率与手术年龄之间没有一定的必然联系，但通过本次研究发现，患者手术时的年龄越小，其术后立体视功能的恢复率就越高。对于先天性单侧上斜肌麻痹患者，应在允许的范围内越早手术越好，这样患者才有可能改善甚至恢复正常的、完善的立体视功能。
　　 5、行斜视矫正术后患者的各级双眼单视功能较手术前都有明显的改善和提高，可见手术后眼位大致正位是形成正常双眼单视的重要条件之一。

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附表

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结论

参考文献

综述 先天性上斜肌麻痹概述

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