主动脉腔内修复术和药物治疗Stanford type B型夹层的中期疗效比较

摘要

背景:主动脉夹层(aortic dissection，AD)是由各种原因造成主动脉壁内膜破裂，血液进入主动脉中膜并在血液流体力学的压力下沿此层面纵行剥离而造成主动脉真假两腔分离的一种病变。目前临床广泛应用的两种分型分别是:DeBakey法，包括Ⅰ型，夹层起自升主动脉累及主动脉弓及其远端;Ⅱ型，夹层仅累及升主动脉;Ⅲ型，夹层起自降主动脉，并向远端扩展，罕有逆行累及主动脉弓。Stanford法则将AD分为AB两型，A型:所有累及升主动脉的AD，B型:未累及升主动脉的AD。导致患者死亡的原因主要是夹层的破裂和重要脏器的缺血。传统的治疗方法包括药物治疗和开胸手术，对于Stanford B型夹层来说很大一部分的患者采用药物治疗，同时外科干预的绝对适应症是:破裂或倾向破裂、器官缺血，但是外科治疗的临床效果并不理想。对于那些度过急性期的保守治疗的患者来说，夹层动脉瘤的不断扩张往往需要外科手术治疗，进行人工血管替换。虽然说近年来传统开胸手术的技术和治疗效果取得了很大的改善，但是仍然有很高的死亡率和并发症发生率。在1999年，一种新的治疗Stanford B型夹层的概念出现了，那就是运用血管腔内移植物来封闭近端的破口。这个新技术与传统开胸手术相比具有创伤小的优势，而且越来越多的研究资料表明它能明显降低死亡率和并发症的发生率，近年发展迅速，已经很大程度取代了传统手术，另一方面腔内修复术假腔的血栓形成方面有极大的促进作用。腔内修复术是一种有效、安全的抢救措施，但是与传统治疗对比来说它的中远期治疗效果还不明确，在选择上还有很大的争议。
　　目的:评价应用主动脉夹层腔内修复术(Thoracic Endovascular AorticRepair，TEVAR)与药物保守治疗Stanford B型主动脉夹层动脉瘤的中期临床疗效，进一步探讨前者在中期疗效上是否优于药物保守治疗。
　　方法:本研究的研究对象包括98名患者，他们是在2001年1月至2012年10月期间住入我院并明确诊断为Stanford B型主动脉夹层的患者。在所有的患者中最常见的合并疾病是高血压，一共有85名患者合并有高血压;其次是脑血管的病变，有6名患者有脑梗塞;有6名患者合并心血管疾病;另外还有5名糖尿病患者。在我们的研究对象中没有合并马凡综合症的患者，也没有医源性因素导致的夹层，但是有2例外伤引起的夹层。总的来说，经TEVAR治疗的患者共62例，药物治疗的患者共36例。在TEVAR组中包括55名男性和7名女性，他们的平均年龄是49±11岁，最小年龄是29岁，最大年龄是78岁。药物治疗组中有31名男性和5名女性，他们的平均年龄是53±11岁，最小年龄是27岁，最大年龄是79岁。血压是影响夹层进展的重要因素，所有患者入院后即给予降压治疗。药物治疗应用β受体阻滞剂，还可联合应用血管扩张剂如α受体阻滞剂，并可以适度应用血管紧张素转换酶抑制剂。在保证患者尿量充足的基础上，血压的控制目标是将收缩压控制在120mmHg左右。腔内修复术均在装备有DSA的手术室内进行，在选择支架时术前需运用影像进行评估，充分了解并仔细分析夹层病理解剖结构的相关参数。腔内隔绝术通常是在全麻下进行，定位后控制性降压至收缩压70mmHg释放支架。所有的患者行全身肝素化，肝素用量为1mg/kg，静脉推注。
　　随访方法:所有的患者均建立随访卡，记录患者的详细资料，通过电话或信件的方式进行随访工作。随访时间为出院后1、3、6、12月，以后每年随访一次。在随访的过程中严密监测夹层的变化。随访中采用CTA为影像学方法，如果患者有夹层相关的症状应及时行影像学检查。终点事件包括全因死亡、夹层相关死亡、夹层进展（转为腔内隔绝术或开胸手术、夹层扩张、动脉瘤破裂）。
　　结果:所有的患者随访时间截止到2013年11月，所有的患者均得到随访。随访时间最短的为1个月，最长的是104个月，平均随访时间为41个月。实施TEVAR的62名患者，61例实施成功，没有术中死亡或转为开胸手术的患者。其中8例由于锚定区距离左锁骨下动脉开口过近从而必须封闭左锁骨下动脉的开口，6例行烟囱术，术后没有发现烟囱术相关的内漏发生。所有封闭左锁骨下动脉开口的患者术后没有发生神经系统并发症，不再需要血管重建。有5例患者造影发现内漏，均为Ⅰ型内漏，其中3例为少量内漏，2例明显的内漏经再次的介入治疗后消失。院内死亡率药物治疗组和TEVAR组分别是19.4％和4.8％(P=0.035)。出院30天内死亡率药物治疗组和TEVAR组分别是6.9％和0％（P=0.106）。Kaplan-Meier曲线示药物治疗组和TEVAR组的5年无事件生存率分别是61％和95％，log-rank检验示两者有统计学差异(P=0.002)。
　　结论:TEVAR是治疗StanfordB型夹层的一种安全、有效的治疗方式，它能够降低死亡率和并发症发生率，与药物治疗相比中期治疗效果有明显优势，早起用于高危患者能使他们有更好的远期结局。

目录

声明

摘要

前言

资料与方法

1 材料

2 方法

结果

1 患者的院内结果

2 患者出院后随访结果

附图

附表

讨论

1 Stanford B型夹层的TEVAR治疗

2 TEVAR的并发症

3 LSA开口的处理

4 远端破口的处理

5 研究的局限

结论

参考文献

综述 主动脉腔内修复术在Stanford B型夹层治疗中的应用

致谢

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