月骨周围脱位中修复腕关节韧带的临床应用及生物力学研究

摘要

目的:腕关节是一个结构十分复杂的复合关节，解剖结构包括8块腕骨，桡、尺骨的远端，三角纤维软骨复合体，关节囊及诸多韧带成分，这些结构组成了腕中关节、桡腕关节、桡尺远侧关节及腕骨间关节，相互联系、相互支持，共同维护腕关节的稳定和运动功能[1]。手是人的劳动器官，而腕关节则是手的支架和枢纽，因此腕关节常因外力作用而损伤，如骨折、关节脱位和韧带损伤等，造成腕关节运动的功能障碍。在腕关节的诸多损伤当中，月骨周围脱位是腕关节较为严重的一种损伤，是指桡月、尺月关节正常，月骨周围腕骨背侧或掌侧脱位。但这种疾病在临床上较为少见，约占腕部损伤的10％左右[2]，且缺乏特异性的症状和体征，很容易被漏诊或误诊，回顾近年来的文献，这种疾病的早期误诊率极高，为66％～81.8％[3]。在临床中，常常有病人由于早期得不到的诊治，晚期继而出现腕关节不稳定、创伤性关节炎等，甚至出现腕骨坏死，只能进行近排腕骨切除术的治疗[4-5]。
　　通过手术治疗月骨周围脱位来恢复腕关节的稳定性已经得到大多数手外科医师的认可，基本为切开复位内固定的手术方法。但是手术过程中是否需要修复受损腕关节韧带，这方面的研究较少，临床医生了解不明显。本研究旨在探讨在手术治疗月骨周围脱位中修复损伤韧带的临床疗效及生物力学分析，观察月骨周围脱位的韧带损伤，评估月骨周围韧带对腕关节稳定性的影响，为临床手术治疗月骨周围脱位中修复韧带的必要性提供生物力学依据。为临床上准确的诊断、指导患者治疗及腕关节功能恢复提供参考和依据。
　　方法:2008年至2014年我科共收治了多名月骨周围脱位的患者，除去一部分行腕骨摘除手术的患者外，还有7名患者采取了切开复位内固定手术的治疗，其中单纯切开复位内固定术是4例，切开复位内固定加韧带修复的是3例。在对这7名患者随访中，参考Mayo腕关节评分法评估患者的治疗效果，通过对患者末次随访中的疼痛程度、功能状态、活动程度、握力等四方面进行评定打分，四项评分之和即为腕关节功能评分[5-6]。术后疗效根据功能评分分为四个等级，90～100为优，80～90为良，60～80为可，小于60为差，对Mayo评分结果分级后通过spss统计学软件采用秩转换的非参数检验，根据腕关节功能的评价，并随访两种手术操作的结果。然后进行生物力学实验。选用新鲜的9例自愿捐献的上肢标本，用自己制作的实验固定架固定上肢标本，通过CSS-44020系列生物力学机，使腕关节处在30°背伸、30°尺偏位置，对腕关节施加垂直负荷，速度为5N/s，当负荷达到300N后停止加速施压，维持负荷60秒，制作月骨周围背侧脱位的病理模型（损伤标本）。分离和解剖出韧带的损伤情况（舟月韧带、月三角骨韧带、桡腕背侧韧带、舟三角背侧韧带及腕骨间背侧韧带）。将上述的标本脱位的腕骨及移位的骨折块复位，再经舟状骨远侧骨折段穿针经近侧段至月骨，经三角骨穿针至月骨做固定，另一枚克氏针固定三角骨及舟状骨，拍摄平片，确定复位、穿针固定无误（即是单纯克氏针修复组）。采用4号丝线间断缝合修复上述标本中损伤的韧带（即为克氏针加韧带修复组）。并按此顺序分别对三组标本进行生物力学测试，操作CSS-44020生物力学机系统，在月骨窝和舟骨窝放置压敏片，使用自己制作的实验仪器固定上肢标本，使腕关节在背伸30°、尺偏30°位置，对腕关节施加垂直负荷，速度为5N/s，当负荷达到200N后停止加速施压，维持负荷60秒，对每组标本的压敏片测量舟骨窝和月骨窝上的压力载荷和应力区。压力敏感膜的数据得到的结果用SPSS软件进行统计学分析。
　　结果:随访7例病人获得结果，术后随访10～26个月（平均18个月），所有患者均为一期愈合，无感染发生，对Mayo评分结果分级后通过spss统计学软件采用秩转换的非参数检验，切开复位内固定加韧带修复术优于仅仅切开复位内固定术。生物力学实验结果:通过模拟月骨周围脱位解剖和分离出损伤韧带，受损韧带以舟月韧带，月三角骨韧带为主。生物力学实验结果，月骨窝、舟骨窝所受平均压强大小均为克氏针加韧带修复组、克氏针修复组、损伤标本组依次增大。三组标本间两两比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。
　　结论:腕关节月骨周围存在复杂的韧带结构，这些韧带对腕关节的稳定性和月骨的稳定起着重要作用。损伤可引起腕关节不稳定，在月骨周围脱位较常见。在治疗月骨周围脱位时，手术能够缓解大多数的症状，并改善腕关节的活动能力。月骨周围脱位的治疗中，单纯克氏针固定不能回复腕关节的即刻稳定性，修复月骨周围韧带可以有效减少腕关节内受力，对腕关节的稳定性起到一个重要保护作用。内固定加修复韧带术要优于单纯的内固定术。

目录

声明

摘要

前言

材料与方法

1 材料

2 实验方法

3 统计学方法

结果

1 临床随诊的结果

2 生物力学的测定结果

附图

附表

讨论

1 月骨周围韧带的应用解剖

2 腕关节的不稳定性与月骨周围脱位损伤的机制

3 模拟损伤机制

4 加载方式的选择

5 进行腕关节生物力学实验中使用压敏片的原理和优缺点

6 治疗月骨周围脱位的韧带修复

7 研究的不足之处

8 临床意义

结论

参考文献

综述 月骨周围脱位的诊断与治疗

致谢

个人简历