进行性肌营养不良的临床病理分析及炎症机制的初步探讨

摘要

目的:进行性肌营养不良(progressive muscular dystrophy，PMD)是一组遗传性肌肉变性疾病，主要表现为缓慢进行性加重的肌无力、萎缩，累及肢体和头面部肌肉，少数可累及呼吸肌、心肌。血清肌酶可见不同程度增高;肌电图多呈肌源性损害;肌肉病理表现为肌纤维大小不等、变性、坏死和再生，部分可有炎细胞浸润。目前尚无有效的治疗方法。
　　目前大量的研究表明机械损伤、炎症反应、氧化应激、自噬、纤维化、凋亡等机制参与PMD的病理生理过程，但其具体机制至今仍不清楚。
　　由于PMD的临床表现和常规肌肉病理缺乏特征性，部分病理可见炎细胞浸润，与特发性炎症性肌病(idiopathic inflammatory myopathy，IIM)十分相似，极易误诊，并给予不恰当的治疗。
　　本研究利用免疫组织化学染色(immunohistochemical staining，IHC)方法检测dystrophinopathy和dysferlinopathy患者肌肉组织中浸润炎细胞的类型、分布及MHC-Ⅰ表达情况，总结临床和病理特点，初步探讨其炎症机制。以期为日后更准确地诊断及鉴别诊断提供依据，并为寻求有效的治疗方案奠定基础，也对疾病的治疗、判断预后有指导作用。
　　方法:收集2012年至2014年就诊于河北医科大学第二医院，结合临床和病理诊断为PMD的患者的肌肉标本36例，行常规肌肉病理染色，光镜下观察形态学改变;行肌营养不良相关抗体的IHC分型诊断。
　　选取临床资料保存完整，诊断为dystrophinopathy和dysferlinopathy的肌肉标本作为实验对象，其中dystrophinopathy（DMD/BMD组）8例，dysferlinopathy（DYSF组）5例，总结其临床特征。选取诊断为IIM和肌肉病理检查正常的肌肉标本22例作为对照，包括多发性肌炎（PM组）7例、皮肌炎（DM组）7例，正常对照（CO组）8例。各组肌肉标本同时用抗CD4/8/20/68蛋白和抗MHC-Ⅰ5种单克隆抗体进行IHC，光镜下观察浸润炎细胞的类型、分布特点及MHC-Ⅰ的表达情况。
　　结果:
　　1、36例PMD患者的常规病理结果
　　光镜下，HE染色显示肌束衣和肌内衣结缔组织和脂肪组织轻度或明显增生，血管结构基本正常。多数肌纤维排列疏松，大小不等，均可见萎缩肌纤维，多数可见肥大肌纤维，基本呈圆形外观。部分可见不同程度的变性、坏死和吞噬，也可见肌再生、肌分裂和核内移，偶见镶边空泡。6例可见散在炎细胞浸润，主要位于肌间和血管周围。MGT染色仅5例可见不典型不整边红纤维。NADH和SDH染色均可见不同程度的肌纤维内氧化酶分布不均。NSE染色多数可见深染肌纤维。ACP染色显示少数可见小片状轻度酶活性增高。ORO和PAS染色多数可见不同程度的糖脂增多。ATP酶染色可见多数两型肌纤维基本呈镶嵌排列，大部分萎缩累及两型。
　　2、36例PMD患者肌营养不良相关抗体IHC结果
　　Dystrophin蛋白缺陷（完全或部分缺失）者14例;dysferlin蛋白缺陷者11例;α/β/γ/δ-sarcoglycan4种蛋白至少有一种缺陷者9例。
　　3、Dystrophinopathy和dysferlinopathy患者的临床资料
　　PMD临床分型众多，其中部分dystrophinopathy和dysferlinopathy肌肉病理可见炎细胞浸润，有时与IIM难以鉴别，仅总结以上两类的临床资料。
　　3.1 Dystrophinopathy
　　结合临床、病理结果诊断为dystrophinopathy者8例，其中DMD3例，BMD5例，均为男性，仅1例有家族史;平均发病年龄12.81岁;病程3个月～5年。6例以双下肢无力起病;1例以发现肌酶升高来诊，无明显肢体无力表现;1例以心慌胸闷首诊于心内科。7例查体可见肌肉无力表现，3例可见四肢近端肌肉萎缩，5例伴腓肠肌肥大。8例均可见血清肌酸激酶升高。6例肌电图提示肌源性损害，1例为混合性损害，1例未见明显异常。2例心电图和/或超声心动图异常。2例患者既往于外院曾考虑为“肌炎”，给予激素治疗。
　　3.2 Dysferlinopathy
　　结合临床、病理，5例符合dysferlinopathy诊断，男性3例，女性2例，均无明确家族史;平均发病年龄23岁，病程4.02年。4例以肌肉无力为主诉，1例以发现肌酶升高来诊。2例可见肌肉萎缩和肥大。5例血清肌酸激酶均可见升高;肌电图均提示肌源性损害。3例曾于外院行肌肉活检，诊断为“肌炎”，给予激素和/或免疫抑制剂治疗。
　　4、炎细胞及MHC-Ⅰ的IHC结果
　　4.1正常对照
　　在CO组中，仅肌束膜、肌内膜的血管内可见炎细胞着色;仅血管内皮细胞可见MHC-Ⅰ表达。
　　4.2 Dystrophinopathy和Dys ferlinopathy
　　在DMD/BMD组和DYSF组中，浸润的炎细胞呈散在或小灶性分布，主要位于间质组织，血管及变性、坏死、萎缩肌纤维周围区域;主要为巨噬细胞，CD4+T细胞较CD8+T细胞多见，未见明显B细胞浸润。
　　两组均可见MHC-Ⅰ表达轻度上调(±～+)，主要为伴炎细胞浸润区域的变性、坏死及萎缩肌纤维。
　　4.3 IIM
　　PM组和DM组均可见炎细胞浸润。在PM组中，炎细胞多位于肌间及坏死肌纤维周围，可见炎细胞围绕和浸润非坏死肌纤维;多为巨噬细胞、CD8+T细胞，CD4+T细胞少见，几乎未见B细胞浸润。在DM组中，炎细胞多位于束周萎缩区域、肌束膜及血管周围区域，主要为CD4+T细胞、巨噬细胞、B细胞，CD8+T细胞较少。
　　两组中所有肌纤维膜上均可见MHC-Ⅰ表达(++～+++)，部分肌纤维胞浆内及浸润的炎细胞也可见MHC-Ⅰ表达上调。
　　结论:
　　1、PMD患者的临床表现和常规肌肉病理缺乏特异性，仅依据临床和常规肌肉病理进行诊断存在局限性，需进一步行IHC。
　　2、利用肌营养不良相关抗体对拟诊PMD的肌肉标本行IHC可进一步明确诊断并分型，指导基因检测，也为疾病的治疗、判断预后提供帮助。
　　3、炎症反应参与了dystrophinopathy和dysferlinopathy，推测炎症反应可能是继发于肌纤维的变性、坏死。
　　4、部分dystrophinopathy和dysferlinopathy患者肌肉病理上可见炎细胞浸润，易误诊为IIM。检测浸润炎细胞类型、分布及MHC-Ⅰ可作为鉴别诊断的一种辅助方法。

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结论

参考文献

综述 肌营养不良相关蛋白及与炎症反应的关系

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