以损伤胫前动脉为蒂的穿支皮瓣修复足背软组织缺损的解剖与临床研究

摘要

目的：我国目前是一个高速发展的发展中国家，工农业以及交通运输业飞速发展。随之引发的创伤事故也日渐增多，创伤造成的下肢组织缺损发病率逐年显著增高，而下肢创伤中又以足背软组织缺损最为常见。然而足背皮肤薄，皮下组织特别少，仅有伸肌腱组织覆盖骨质，缺乏肌肉软组织的覆盖，这样的解剖特点决定了其在受到撕脱伤或碾压伤后,常常伴有皮肤缺损以及骨质、肌腱、神经、血管及术后内固定物等外露，临床上治疗十分困难。因此，选择创伤小、安全可靠、血供丰富的带蒂皮瓣修复足背皮肤缺损一直是创伤骨科研究的课题之一。
　　为了在修复足背大面积缺损的过程中避免对足部血运的进一步损害，同时达到对足背皮肤缺损创面的良好的修复重建效果。根据踝关节血管网与胫前动脉在小腿中下三分之一的肌间隙分支之间的交通吻合，以及胫前动脉肌皮穿支在穿出深筋膜后与踝关节血管网间存在吻合等解剖理论依据。利用已“失用”的胫前动脉，设计并应用以损伤胫前动脉为蒂的穿支皮瓣修复足背大面积皮肤缺损，在不增加供区血管创伤的情况下，以最小的代价换取最大的功能恢复。
　　方法：本组共10例患者。其中7例为男性，3例为女性；年龄28~62岁；受伤部位：5例为右足背，3例为左足背，1例为右前足背，1例为左前足背；致伤因素：机器挤伤4例，车祸5例，高空坠落伤1例，病程40~120天。皮肤缺损面积为：8cm×15cm至15cm×20cm。均不伴有踝关节部位骨折及胫后动脉损伤，小腿前外侧皮肤完整性存在。创面彻底清创后，根据软组织缺损大小，皮瓣应较创面约大10％。以踝关节内外踝连线中点以及胫骨结节与腓骨小头连线中点的连线，胫前动脉的走行方向为轴线，依创面皮肤缺损形状在小腿前外侧设计并切取皮瓣。皮瓣上缘为隆突结节与腓骨小头连线，内侧缘为胫骨嵴外侧，外侧缘为小腿后正中线。于皮瓣前缘沿胫骨嵴外侧缘纵向切开皮肤、皮下组织、深筋膜，在深筋膜与肌膜间，于深筋膜深层分离找到胫前动脉皮穿支，约在沿胫前动脉主干方向，踝上7cm至14cm处，分离至胫前肌与拇长伸肌、趾长伸肌间隙时为避免损失穿支可保留肌间隙筋膜约1～2 cm于血管蒂周围以保护皮穿支，注意保护腓总神经、腓深神经及其分支，切开皮瓣上、下及后缘，于深筋膜下分离至血管蒂处肌间隙。阻断胫前动静脉近端，观察皮瓣及足远端血运良好后，切断胫前动脉主干并缝扎断端，皮瓣周缘及基底严密止血。
　　切开踝前皮肤，蒂部通过明道或皮下隧道将皮瓣旋转180°移至受区，术中为防止血管蒂成锐角或受压、扭转，蒂部旋转点可依据皮肤缺损的位置及皮瓣的转移距离选择在踝关节、踝前内外动脉、跗内外动脉水平。为改善皮瓣静脉回流，可斟情将皮瓣内1～2条较粗之浅静脉与近端皮下浅静脉吻合，修复前足背创面时为防止术后足跖屈牵拉皮瓣，可于胫骨及1~5跖骨出各置入一根克氏针，两根克氏针之间用橡皮条相互牵引患足于功能位，形成简易“外固定架”。供区缝合无张力处直接缝合，有张力处切取中厚皮片植皮覆盖，皮瓣放置引流条，皮瓣外露敷料包扎。术后随访3个月至9个月，观察皮瓣成活情况及皮瓣质地、有无磨损，从而判断该皮瓣的长期预后。
　　结果：10例皮瓣均成活，无淤血、坏死及张力性水泡发生，术后均14天拆线。皮瓣随访3~9个月，皮瓣除轻微肿胀，无破溃等发生，皮瓣外观良好，踝关节活动良好，植皮区皮片均成活。
　　结论：
　　1足背部创面合并足背动脉损伤时，依靠胫前动脉与腓动脉、胫后动脉在踝部交通支吻合，设计胫前动脉下段为蒂的逆行血供的胫前动脉穿支蒂岛状皮瓣，为临床提供了一种新的修复方法。
　　2该皮瓣具有穿支血管恒定、血供可靠、邻近切取、转移方便、成活率较高以及皮瓣无臃肿等优点，是临床修复足背大面积组织缺损的首选皮瓣。
　　3对于足背动脉损伤的患者，足部主要血运来源于胫后动脉，而非胫前动脉，故牺牲胫前动脉主干的逆行皮瓣对损伤足部血运影响不大。

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中文摘要

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前言

材料与方法

1 一般资料

2解剖基础

3手术方法

3.1 术前准备

3.2体位及麻醉

3.3受区处理

3.4 皮瓣设计

3.5 皮瓣切取

3.6 皮瓣转移

3.7术后处理

4术后随访

结果

附图

附表

讨论

1 以损伤胫前动脉为蒂的穿支皮瓣的解剖学基础

1.1胫前动脉穿支的应用解剖及其前外侧肌间隔的动脉吻合弓

1.2 踝关节动脉网与胫前动脉的吻合支

3 足背大面积皮肤缺损修复方法的选择与优缺点

3.1 传统带蒂皮瓣与游离皮瓣

3.2 带血管蒂穿支皮瓣

4 以损伤胫前动脉为蒂的穿支皮瓣的优缺点

5 术前及术中注意事项

结论

参考文献

综述:足背大面积组织缺损修复的进展研究

致谢

个人简历

一、一般情况

二、个人经历

三、承担或主研课题情况