子宫腺肌病保守性手术方法及痛经相关发病机制的临床研究

摘要

目的：子宫腺肌病（Adenomyosis，AM）是妇科临床常见疾病，主要表现为进行性加重的痛经、经量增多、经期延长及不孕，其中痛经发生率高达15％～30%，严重影响女性生殖健康和生活质量。因此，明确痛经发生机制、探究有效治疗方法成为临床研究的主要目的。本课题旨在：1以年轻有生育要求经保守治疗无效的轻、中度及强烈希望保留子宫的重度AM患者为研究对象,以“H型病灶切除术联合术中即时放置曼月乐（Levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS，左炔诺孕酮宫内缓释系统）”保守性手术方法为研究重点,通过前瞻性、自身前后对照临床观察,客观评价“H型病灶切除术联合曼月乐”治疗AM的临床疗效及安全性；2综合近年国内外研究的“局部高雌激素水平、异常子宫收缩、炎症反应及神经源性相关因素”等四大AM痛经相关发病机制，以NGF和TGF-β1蛋白表达及其与痛经视觉模拟评分（Visual analog scales,VAS）相关性为研究切入点,通过临床实验免疫组织化学方法对人体AM组织石蜡包块进行检测,探讨神经生长因子（Nerve growth factor，NGF）和转化生长因子β1（Transforming growth factor-β1，TGF-β1）蛋白在AM痛经发生机制中的作用及LNG-IUS缓解痛经的相关分子机制。
　　方法：⑴通过术前与术后（1、3、6、12、24和36个月）比较分析，对该新型保守性手术方式缓解痛经、改善月经量、减小子宫体积、降低血清CA125及改善贫血等的临床疗效进行评估。⑵通过观察有生育要求的患者随访12个月后经妊娠标准评估后自然受孕或辅助受孕后的妊娠情况，评估该新型“H”型病灶切除术联合LNG-IUS保守性手术方式对患者的妊娠安全性及妊娠率的改善。⑶通过术前与术后（1、3、6、12、24和36个月）比较分析，对本课题新型保守性手术方式的手术相关并发症（子宫缺血坏死，子宫切口血肿、感染、破裂等）及LNG-IUS相关不良反应（不规则阴道出血、闭经、乳房胀痛、卵巢囊肿、潮热、盗汗、LNG-IUS脱落、嵌顿、异位及穿孔等）进行评价。⑷分析比较对照组、无痛组和痛经组在位、异位内膜NGF、TGF-β1蛋白表达变化。⑸比较重度痛经组、轻中度痛经组与无痛组在位、异位内膜 NGF和TGF-β1的表达变化，分析二者之间及二者与痛经VAS评分的相关性。⑹比较曼月乐组与痛经组在位、异位内膜NGF、TGF-β1蛋白表达水平，分析LNG-IUS对二者蛋白表达变化的影响。
　　结果：①术后痛经、月经量、子宫体积、血清CA125及血红蛋白（Hemoglobin， HB）情况：在访53例患者术后各随访时间点痛经完全缓解率分别达54.2%（26/48）、72.1%（31/43）、80.0%（40/50）、83.8%（31/37）、87.5%（21/24）、88.9%（16/18），痛经VAS评分、月经量、子宫体积、血清CA125水平及HB水平与术前比较，均显著改善( P﹤0.001)，且术后VAS评分（1、3、6个月）、月经量（1、3、6、12、24个月）、子宫体积（1、3、6、12、24、36个月）、血清 CA125水平（1、3个月）各观察指标的各随访时间点比较差异均有统计学意义（P﹤0.05）；1.2术后妊娠情况：5例有生育要求的患者中，1例未婚暂不生育，2例术后12个月仍未要求取环，1例已取环于生殖科接受辅助受孕，1例于术后36个月行体外受精-胚胎移植（In vitro fertilization and embroy transfer，IVF-ET）术后受孕，孕双胎至34+3周行剖宫产术，成功产下两个健康婴儿；1.3术后不良反应发生率及复发率：所有相关不良反应中，闭经发生率最高（n=20，37.7%）。术后除2例因妊娠需求、1例因子宫大出血、1例因LNG-IUS自子宫底切口处穿孔行取环外，余均持续放置，未见异位、脱落及嵌顿。所有患者均无复发。②AM痛经组在位、异位内膜NGF和TGF-β1蛋白表达与无痛组和对照组比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）。③重度痛经组在位、异位内膜NGF和TGF-β1蛋白表达与轻中度痛经组、无痛组分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.05），且痛经组二者蛋白表达之间及二者与痛经VAS评分存在明显相关性（P均﹤0.001）。④2.3曼月乐组在位、异位内膜NGF和TGF-β1蛋白表达水平与痛经组比较显著降低，差异有统计学意义（P均<0.05）。
　　结论：⑴对于年轻有生育要求经保守治疗无效的轻、中度及强烈希望保留子宫的重度AM患者，“H”型病灶切除术联合LNG-IUS是一种新型、可选、有效的保守性手术方法。⑵AM在位、异位内膜NGF和TGF-β1二者协同促进高表达，可能通过多种机制共同参与痛经发生。⑶LNG-IUS通过抑制AM在位、异位内膜NGF和TGF-β1蛋白表达上调可能是LNG-IUS缓解AM痛经的药理学机制之一。⑷AM痛经组在位、异位内膜NGF和TGF-β1蛋白表达与无痛组和对照组比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）；⑸重度痛经组在位、异位内膜NGF和TGF-β1蛋白表达与轻中度痛经组、无痛组分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.05），且痛经组二者蛋白表达之间及二者与痛经VAS评分存在明显相关性（P均﹤0.001）；2.3曼月乐组在位、异位内膜NGF和TGF-β1蛋白表达水平与痛经组比较显著降低，差异有统计学意义（P均<0.05）。⑹AM在位、异位内膜NGF和TGF-β1二者协同促进高表达，可能通过多种机制共同参与痛经发生。⑺LNG-IUS通过抑制AM在位、异位内膜NGF和TGF-β1蛋白表达上调可能是LNG-IUS缓解AM痛经的药理学机制之一。

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“H”型病灶切除术联合曼月乐治疗子宫腺肌病的临床疗效分析

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材料与方法

结果

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讨论

结论

参考文献

NGF、TGF-β1在AM痛经机制中的作用及LNG-IUS对其表达变化的影响

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附图

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结论

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综述: 子宫腺肌病痛经相关发病机制的研究进展

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