肝门血流阻断在腹腔镜肝切除术应用的解剖基础与临床研究

摘要

研究背景:
　　腹腔镜肝切除术(laparoscopic hepatectomy，LH)近年来发展迅速，其应用范围不断扩大，越来越多的病例在世界各地都有报道。离断肝实质过程的出血是限制LH发展的主要难题，是LH中转开腹的重要原因之一。改进离断肝实质的手术器械、发展肝门血流阻断技术以及探寻最佳手术径路是减少LH术中出血，攻克难题的主要研究方向。其中，肝门血流阻断技术因为肝脏能够耐受热缺血而成为可能，其在开腹肝切除术中的应用已经成熟，并且随着对肝脏解剖认识的提高而进步，但在LH术中的应用还处于起步阶段。在LH术中，对第一肝门入肝血流阻断的报道较多，对第二肝门肝静脉血流阻断的报道较少。
　　LH术中对第一肝门入肝血流阻断的常用方式包括全入肝血流阻断（Pringle法）和选择性入肝血流阻断，其中后者的应用有两种不同方法:在镜下打开Glissonian鞘，分离出切除肝叶（段）的肝动脉和门静脉后阻断，以及经Glissonian鞘路径一并阻断切除肝叶的肝蒂，之后完成肝实质离断。目前，国内外未见LH术中Pringle法和选择性阻断入肝血流后断肝的比较研究，也未见经Glissonian鞘路径一并阻断和打开Glissonian鞘后逐一阻断血管的两种选择性入肝血流阻断方法的比较研究;同时，对于LH术中是否需要在断肝前阻断第二肝门肝静脉的血流，还存有争议，缺乏相关的对照性研究。
　　研究目的:
　　1.从肝脏的应用解剖学角度，探讨LH术中在第一、二、三肝门应用血流阳断技术的解剖基础，探寻在腔镜下应用该技术的最佳手术路径，即肝门血流阻断技术在LH术中应用的可行性;
　　2.通过回顾性研究，比较在LH术中应用入肝血流阻断与非阻断条件下的断肝，证实应用肝门血流阻断的必要性和安全性;
　　3.比较全入肝血流阻断和选择性入肝血流阻断在LH术中的应用，探讨这两种阻断方式的优缺点;
　　4.比较两种不同的选择性入肝血流阻断方法在LH术中应用的差异，探寻这两种方法的适应证;
　　5.初步探讨第二肝门血流阻断技术以及不同的肝静脉处理方式在LH术中的应用，探寻临床应用中的最佳手术路径。
　　研究方法:
　　第一部分:解剖成人尸体的肝脏标本，分离出血流阻断技术所涉及的第一、二、三肝门中各种解剖结构，观察各解剖结构的毗邻，在二维平面中的相互关系，并测量各结构在肝实质外的长度及相互间夹角，计算平均值;同时，观察LH手术视频中涉及各肝门解剖结构的部分，总结各种相关结构在腔镜下所见的位置、毗邻及其特征;
　　第二部分:通过回顾性研究，统计入肝血流阻断和非阻断条件下离断肝实质的LH病例在手术时间，术中出血和输血量，术后并发症率、住院时间，实验室检测指标:肝功能、血常规、凝血功能，恶性肿瘤复发率及生存率的数据，并对数据进行比较分析;
　　第三部分:通过回顾性研究，统计全入肝血流阻断和选择性入肝血流阻断条件下离断实质的LH病例在手术时间，术中出血和输血量，术后并发症率、住院时间，实验室检测指标:肝功能、血常规、凝血功能，恶性肿瘤复发率及生存率的数据，并对数据进行比较分析;
　　第四部分:统计不同的选择性入肝血流阻断方法，即经Glissonian鞘路径一并阻断和打开Glissonian鞘逐一阻断血管的条件下离断肝实质的LH病例在手术时间，术中出血和输血量，术后并发症、住院时间，实验室检测指标:肝功能、血常规、凝血功能，恶性肿瘤复发率及生存率的数据，并对数据进行比较分析;
　　第五部分:统计在LH术中断肝前成功阻断第二肝门肝静脉的病例在手术时间，术中出血和输血量，术后并发症、住院时间，恶性肿瘤复发率及生存率的数据，总结腔镜下在肝实质外分离肝左及肝右静脉的手术径路以及方法。
　　结果:
　　1.第一、二、三肝门中各相关解剖结构的特点，在二维平面中的毗邻关系，各结构在肝实质外的长度、相互夹角，以及在腔镜下所见各结构的特征:
　　1.1.第一肝门中肝动脉的平面略低于肝管(90％)，门静脉左、右分支的分叉位置较固定，位于后方的平面;
　　1.2.第二肝门中肝左和肝中静脉在肝实质外的部分大多数为共干(90％)，肝右静脉与肝左、肝中静脉的共干部分之间存在一个疏松的结缔组织间隙，可与肝后下腔静脉(inferior vena cava，IVC)的前方相通;
　　1.3.第三肝门中肝短静脉位于肝后IVC的两侧，中间区域未见肝短静脉的分布，肝短静脉的数目差异较大，平均7±3支;
　　1.4.肝下腔静脉韧带在尸体标本中容易忽略，在实体标本中则较明显，是一层较宽的膜性结缔组织结构，包绕IVC，其厚度在不同个体差异较大;
　　1.5.第一肝门中各解剖结构在肝实质外的平均长度:左肝蒂(1.19±0.19)cm，右肝蒂(1.09±0.14) cm，右肝蒂前支(0.94±0.19) cm，右肝蒂后支(0.96±0.14) cm，肝固有动脉(3.27±0.28) cm，肝左动脉(2.28±0.27) cm，肝右动脉(2.37±0.22) cm，门静脉左支(1.25±0.21) cm，门静脉右支(1.39±0.19) cm，门静脉右前支(0.98±0.11) cm，门静脉右后支(0.89±0.16) cm;
　　1.6.第二肝门中各解剖结构在肝实质外的平均长度:肝右静脉(0.70±0.24) cm，肝左、肝中静脉共干(1.50±0.35) cm;
　　1.7.第一肝门肝动脉、门静脉各主干分支间及第二肝门肝静脉与IVC间夹角平均度数:肝左、右动脉间夹角(95.6±5.97)度，门静脉左、右支间夹角(107.9±4.58)度，肝左静脉腹侧面与IVC间夹角(56.9±5.04)度，肝右静脉腹侧面与IVC间夹角(53.0±3.20)度;
　　1.8.腔镜下所见各肝门中解剖结构的位置及特征与实体比较具有特殊性。
　　2.Pringle法入肝血流阻断组比较未阻断组的术中出血量及输浓缩红细胞(concentrate Red blood cells，C-RBC)的数量较少，有统计学差异，p＜0.01，术中输血浆量较少，p＜0.05，术后第1天的肝功能白蛋白(albumin，Alb)水平较高，p＜0.05，术后第1天的凝血酶原时间(prothrombin time，PT)较短，p＜0.01;
　　3.选择性入肝血流阻断组比较Pringle法阻断组的术后第1天肝功能丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）及天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）水平较低，有统计学差异，p＜0.05，术后第1、3、5天的前白蛋白(prealbumin，PA)水平较高，p＜0.05;
　　4.两种不同的选择性入肝血流阻断方法在术中、术后情况，实验室检测指标以及恶性肿瘤术后随访结果的比较没有统计学差异，p＞0.05;
　　5.5例患者成功在肝实质外分离出肝左或肝右静脉，肝左静脉的分离可以选择从IVC左缘由左向右的方向，肝右静脉分离的手术径路是沿肝后IVC前壁从下向上分离。
　　结论:
　　1.在LH术中应用肝门血流阻断技术是有解剖依据及路径遵循的;
　　2.阻断肝门血流后离断肝实质是LH，尤其是规则性肝切及特殊部位肝肿瘤切除的需要;
　　3.选择性肝门血流阻断在LH术中对肝脏功能的保护优于Pringle法，但Pringle法在肝门大血管损伤的腔镜下修复等特殊情况下依然需要;
　　4.两种选择性入肝血流阻断方法的手术效果没有明显的统计学差异，如何选择，由手术方式以及术者的习惯决定;
　　5.LH术中断肝前在肝实质外分离出肝左、肝右静脉是可行的，应该沿肝后IVC前壁的手术径路分离肝右静脉。

目录

声明

英文缩略词表

摘要

前言

参考文献

第一章 肝门血流阻断在LH术中应用的解剖基础研究

材料与方法

结果

讨论

结论

参考文献

第二章 肝门血流阻断在LH术中应用的必要性研究

资料与方法

结果

讨论

结论

参考文献

第三章 不同入肝血流阻断技术在LH术中应用的研究

资料与方法

结果

讨论

结论

参考文献

第四章 不同的选择性入肝血流阻断在LH术中应用的研究

资料与方法

结果

讨论

结论

参考文献

第五章 第二肝门血流阻断技术在LH术中应用的初步探讨

资料与方法

结果

讨论

结论

参考文献

附录

综述1 腹腔镜肝切除术的研究进展

综述2 肝门血流阻断技术在肝切除术中应用的研究进展

致谢

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