广西某新建三级公立医院住院病历质量现状及管理对策研究

摘要

目的：通过对某新建三级公立医院住院病历质量现状的研究，分析该医院目前住院病历缺陷情况及病历质量纳入绩效考核后的管理干预效果，查找该医院管理上的薄弱环节，提出相应的改进建议和措施。 方法：对广西某新建三级公立医院2018年10月至2019年3月开业半年来的住院病历进行抽样检查，在4767份住院病历总体中，以方便抽样的方法抽取各科室约70％的住院病历3340份作为研究样本。运用文献研究法梳理政策制度及国内外病历质量管理概况，以访谈法深入了解医院住院病历质量现状、病历缺陷产生的原因及管理建议等，并用数理统计法中的描述统计法分析医院住院病历质量整体情况、T检验做手术科室和非手术科室平均每份病历缺陷的差异性比较、卡方检验分析病历质量纳入绩效考核后的管理干预效果。 结果：1.抽查病历共检查出住院病历缺陷数有2100项，平均每份病历缺陷数量是0.629项。检查住院病历的七大项内容都存在不同程度的问题，其中入院记录缺陷数量最多，有573项，平均每份病历缺陷数量0.172项，构成比27.286％;书写基本要求出现缺陷数量最少，有30项，平均每份病历缺陷数量0.009项，构成比1.429％。2018年10月至2019年3月每月甲级病案率分别是58.929％、61.194％、78.116％、87.464％、87.313％、87.850％。 2.从各类专科平均每份病历缺陷数量来比较，重症医学科4.619项/份，外科科室0.894项/份，内科科室0.679项/份，妇产科科室0.284项/份，儿科科室0.212项/份。手术科室和非手术科室平均每份病历缺陷数量的T检验结果显示，t=-0.510，P＞0.05，没有统计学差异。科室单独比较，平均每份病历缺陷最多的三个科室是重症医学科4.619项/份、心胸/颅脑外科4.200项/份、康复科2.157项/份。 3.病历质量纳入绩效考核前后，甲级病历构成比的卡方检验结果为，x2=103.567，且P＜0.001，差异具有统计学意义，说明该管理措施起到提高住院病历质量的作用，病历质量纳入绩效考核后甲级病历明显增多。 4.职能部门和临床科室人员访谈结果显示，该医院出现住院病历缺陷的原因主要与个人习惯和业务水平、病历系统、医院监管等有关，访谈人员提出的管理建议和对策是加强培训和管理、改善病历系统、职能部门与临床沟通、点评展示病历等。 结论：该医院开业建设初期病历质量欠佳，经过绩效考核管理的干预，甲级病历数增多，甲级病案率提高，病历质量有所提高，住院病历书写越来越规范，但是要达到三级医院甲级病案率90％以上、无丙级病历的目标，还需要完善医院规章制度，加强绩效考核力度，加强环节病历监控，完善电子病历系统及模板，加强院科两级培训，提高医师的法律意识，让医师履行自身义务，并对住院病历质量持续改进。