经皮电神经刺激对脑卒中患者偏瘫侧上肢体感诱发电位的影响

摘要

研究背景: 脑卒中是指急性起病、迅速出现局限性或弥漫性的脑功能缺失征象的脑血管性临床事件。1995年中华神经科学会和中华神经外科学会全国第四次脑血管病会议制定的关于脑卒中的诊断和分类标准将脑卒中分为脑梗死、脑出血以及蛛网膜下腔出血三类。脑卒中是中老年人的常见病、多发病，是现今人类死亡率最高的三大疾病之一，也是三大疾病中发展最快、恢复最慢、死亡最多、致残最重的病种，给人类造成极大痛苦，给家庭与社会带来严重危害。据WHO公布的资料，在57个国家中，有40个国家把脑中风的死亡率列入了第3位，其中在日本和中国已占首位。我国的患病率109～217/10万，死亡率116～148.8/10万。脑卒中是中国疾病谱的主要致残疾病之一，其致残率高达70﹪-80﹪，其中有50﹪-70﹪遗留有明显残疾。而上肢功能障碍是最常见的后遗症之一，据流行病学调查，在发病初期有69﹪-80﹪的患者有上肢功能障碍，发病三个月后也仍有37﹪存在上肢精细动作控制方面障碍。 在脑卒中后瘫痪肢体的康复中，神经肌肉电刺激技术己得到广泛应用<'[5]>。神经肌肉电刺激是指利用电流刺激神经或肌肉，提高神经和肌肉的功能，治疗神经肌肉疾患。大量临床研究和动物实验均证明有其辅助康复治疗较对照组能显著改善患者的肢体功能及日常生活活动能力。经皮电神经刺激(TENS)即是其中一种较为常见的治疗手段，它是电极放在皮肤表面，通过低频脉冲直流电刺激神经纤维，达到治疗目的，而从广义上说任何采用表面电极的电刺激都可以称作为TENS。TENS成功用于疼痛的治疗己有40年历史，而自上世纪90年代以来，其在改善脑卒中患者感觉运动功能方面的作用己愈来愈受到重视。大量临床研究己证明TENS能有效改善脑卒中患者的痉挛及感觉运动功能障碍，提高患者的生活自理能力。在中国，传统医学在脑卒中的治疗起着不可忽视的作用，以针炙最为受人们的肯定，这包括了传统的针炙及现在的电针。有学者认为将TENS作用于针灸穴位上也可能兴奋与电针作用于针炙穴位上类似的传入纤维即Ⅰ类和Ⅱ类纤维，也有学者提出针灸穴位上的表面电刺激很可能引出与针灸及电针产生的外周血液动力学功能相类似的生理及治疗效应。而针炙毕竟是一种侵入性的治疗手段，可引起出血、感染、晕针等副作用，因此，TENS作为一种表面刺激，无伤害性，且容易掌握，现在研制的各种便携式的机器更方便，对社区及家庭康复的开展也起到了很好的促进作用。 在脑卒中的诊断及预测预后方面，神经电生理方面的研究逐渐受到人们的关注。有临床研究表明体感诱发电位(SEP)可较敏感地预测脑卒中后功能恢复情况，并与F-M相关，并认为SEP与发病时肢体的功能情况及肢体功能的恢复情况有关。有研究发现，当外周刺激时，从感觉皮质发出的频率具有控制长时程运动皮质电位的作用，这提示感觉传入可能作用于运动恢复。SEP己广泛应用于脑功能的研究，但TENS治疗对SEP的影响方面的研究目前尚未见相关报道。 研究目的: 观察单次TENS治疗对脑卒中患者偏瘫侧上肢体感诱发电位的影响，为TENS治疗的神经机制提供客观依据。 研究对象: 2006年4月~2007年1月期间在中山大学附属第二医院康复科住院的脑卒中患者，共29例。 1．入选标准：根据中华神经科学会和中华神经外科学会1995年全国第四次脑血管病会议制定的关于脑卒中的诊断和分类标准，第一诊断为初发脑卒中(脑梗死或脑出血)；经CT或MR确诊；病灶位于一侧大脑半球(大脑中动脉系统)；年龄45~80岁；一侧肢体偏瘫，上肢屈肘肌群的肌力不大于4级；无感觉功能障碍；无失语：无认知功能障碍。 2．除外标准：腔隙性脑梗死；蛛网膜下腔出血；进展型脑卒中；复发性脑卒中；病灶位于双侧大脑半球、小脑或脑干；接受过溶栓治疗；脑出血术后；年龄小于45岁或大于80岁；失语；有感觉功能障碍；上肢屈肘及下肢伸膝肌群的肌力大于4级；认知功能障碍或痴呆；严重感染；合并严重心、肝、肾疾病、颅脑外伤、肿瘤等。 研究方法: 1.一般临床资料 1.1影像学检查：头颅CT或MRI检查，记录病灶的性质(梗死或出血)、侧别(左侧或右侧)和部位。 1.2其他临床资料：性别、年龄、病程、脑卒中的类型。 2.临床康复评定患者入选后即进行以下评定：简略智力量表(abbreviate mental test，AMT)、手法肌力检查(manual muscle testing，MMT)、改良Ashworth痉挛量表(modified Ashworth spasticity SCale，MAS)、改良Barthel指数(Modified Barthel index，MBI)、Fugl-Meyer量表(Fugl-Meyer motor assessment scale，FMA)、Brtmnsttom运动恢复分期(recovery stage of Brtinnstrom，RSB)。 3.随机分组 采用Minimize分层随机软件由计算机将患者随机分为治疗组(进行45min的TENS治疗)和安慰电刺激组(TENS仪器经过处理，指示灯亮，但无刺激作用)。分层包括：性质、性别、年龄和病程。 4.治疗方法 4.1治疗仪器：日本产ITO1200型TENS治疗仪。 4.2治疗参数：为连续模式，双向方波，脉宽200μs，频率100Hz，强度以患者最大耐受限度。 4.3穴位选取：综合国内外文献报告中的取穴情况，选择文献中关于中风偏瘫研究采用频率最高的穴位，并结合中医针刺循经取穴原则，筛选出偏瘫侧的上肢4个穴位：肩髃、曲池、外关、合谷。 4.4治疗时间：1小时5 SEP检测采用英国产Synergy T-EP EMG/EP Monitoring Systems(Oxford Instruments Medical，Inc)分别记录TENS治疗前后的2次SEP值。所记录的SEP值均为2*150次重复叠加后的平均值，综合国内外文献选择N9，N20的波幅和潜伏期为研究对象。 5.统计学分析 5.1计量资料用均数±标准差表示，两组一般资料的均数(年龄、发病时间、MMT等量表评分)比较采用t检验。 5.2两组一般资料中的脑卒中性质、病灶侧别、性别等计数资料用百分比表示，采用X2检验比较。 5.3两组资料治疗前后的SEP值的比较用T检验。 5.4治疗前及治疗后两组资料的SEP值分别用两组独立样本T检验比较。 5.5治疗前SEP值与临床检查之间的相关性研究。 5.6治疗前及治疗后两组资料SEP值的变化率的比较用两组独立样本T检验比较。 5.7以microsoft Excel建立数据库，用SPSS12.0 for windows统计软件包进行统计学分析，设定P<0.05为差异有显著性。 结果: 1．病例组和对照组在年龄、性别、脑卒中性质、病灶侧别、病灶部位、发病时间、AMT、MMT等量表评分等方面差异无显著性(P>0.05)，说明两组一般资料之间具有可比性。 2．治疗前两组患者患侧SEP值与健侧相比，N<,9>及N<,20>的波幅较低，潜伏期较长，且差异有显著性，而两组患者组间无明显差异，提示两组患者治疗后的改变均由TENS治疗引起，与治疗前的SEP值无关。 3．治疗前两组患者患侧SEP值与AMT、MMT等评定量表相关。 4．治疗组资料显示治疗后的N<,9>及N<,20>的波幅和潜伏期较治疗前有改善，且有明显差异；而安慰电刺激组治疗前后相比无显著差异，提示TENS治疗能显著改善脑卒中患者偏瘫侧上肢的SEP值。 5．治疗后两组患者组间比较N<,9>and N<,20>的波幅和N<,9>的潜伏期无明显差异，可能与样本量较小有关，N<,20>的潜伏期p=0.08。但两组患者治疗前后变化率的比较差异有显著性，进一步证实了TENS治疗能显著改善脑卒中患者偏瘫侧上肢的SEP值。 结论: 单次TENS穴位治疗能改善脑卒中患者偏瘫侧上肢SEP值，推测TENS治疗可能与通过感觉水平的刺激增加相应区域脑血流量和促进脑细胞的新陈代谢有关。有关TENS治疗对数周后SEP值的影响还需进一步研究。

目录

文摘

英文文摘

论文说明：英文缩略词对照表

第一章前言

第2章研究对象和方法

第3章结果

第四章讨论

第五章结论

参考文献

附图

附录

致 谢

原创性声明

在校期间发表的论文及参加的学术会议：