急诊老年危重病人凝血-纤溶异常与预后关系的研究

摘要

一、背景和目的: 随着人口老龄化，老年患者在急诊就诊者中的比例急剧增加，且老年患者存在各器官功能边缘化，病情变化快的特点，在看似轻微的打击下都有可能发展为多脏器功能不全(MODS)。自从1987年王士雯首次提出老年多脏器功能衰竭(MOFE)，1995年改为老年多脏器功能障碍综合征(MODSE)这一定义以来，有关其病理生理学机制亦受到广大学者的关注。尤其是凝血系统紊乱在MODS的发生发展以及其影响预后重要性方面的研究已成为当今危重病方面研究的热点之一。危重患者由于各种原因引起血管内皮损伤，继发炎症反应失控、凝血系统的激活，导致广泛的微血栓形成，微循环障碍，促成了多系统器官功能障碍甚至死亡。目前很多研究已表明危重患者机体存在凝血和纤溶系统功能紊乱的现象：凝血系统活性增强，抗凝及纤溶系统活性绝对或相对不足，凝血/纤溶活性之间平衡紊乱，并且这种平衡紊乱与病情和预后之间存在一定的联系，可能在疾病的发生发展演变过程中扮演某种角色。但在老年危重病人中的研究相对较少，而且现有的危重病评分系统中凝血异常所占的比重很小，忽略其重要的病理生理作用，因此，研究急诊老年危重患者的凝血异常情况是有必要的。 本研究的目的： 1．通过监测急诊老年危重患者的凝血、抗凝、纤溶等指标，观察凝血-纤溶系统活性的变化情况。 2．对危重患者进行APACHE Ⅱ评分，观察凝血指标异常是否与疾病的病情严重程度关系，能否预测患者的病情及预后，进而将凝血异常引入APACHE Ⅱ评分系统，以寻求更好的评分方法提高病情评估与预后预测的准确率。 二、材料与方法: 1、研究对象： 入选2006.10.01～2007.04.01期间入我院急诊科年龄≥60岁，符合SIRS诊断标准且APACHE Ⅱ评分≥10分的危重病人(排除：恶性肿瘤、白血病、正在服用抗凝或抗血小板药物的患者)。 2、实验方法： 所有患者在入院当日记录姓名、性别、年龄、体温、收缩压、舒张压、心率、呼吸频率、吸入氧浓度、动脉血气氧分压、二氧化碳分压、动脉血气pH、肺泡-动脉氧分压差(A-aDO2)、HCO3<'->、血钠、血钾、血肌酐、肝功能、血红细胞压积、血白细胞计数、血小板计数等指标，计算APACHE Ⅱ评分。24小时内抽静脉血进行凝血方面(APTT、PT、TT、FIB、D-dimmer、AT-Ⅲ、PC、PAI)等指标的检测。按照28天生存情况分为存活组和死亡组，按照MODSE诊断标准分为MODSE组和非MODSE组。 3、统计学分析： 采用SPSS11.5统计软件包进行统计分析，计数资料采用均数±标准差表示，独立样本两两组问比较方差齐采用独立样本t检验，方差不齐采用t'检验，两个随机变量的相关采用Pearson相关分析，回归采用线性回归，非连续性因变量与多个自变量的回归采用Logistic回归分析，诊断价值比较采用接收者工作特征曲线(ROC曲线)的曲线下面积(AUC)进行比较，以P<0.05为差异有统计学意义。 三、结果: 1、与非MODSE组比较，MODSE组APACHE Ⅱ评分明显增高，P值<0.05，差异具有统计学意义；与存活组比较，死亡组APACHE Ⅱ评分明显增高，P值<0.05，差异具有统计学意义。且随着APACHE Ⅱ评分的增加，死亡率明显升高。 2、与非MODSE组比较，MODSE组PT延长，D-dimmer明显升高，AT-Ⅲ活性下降，PC活性下降，P值<0.05，差异均有统计学意义。与存活组比较，死亡组PT延长，D-dimmer明显升高，AT-Ⅲ活性下降，PC下降，P值<0.05，差异亦有统计学意义。 3、PT与APACHE Ⅱ评分之间具有正相关性(r=0.328，P值<0.01)；D-dimmer与APACHE Ⅱ评分之间具有正相关性(r=0.308，P值<0.05)；AT-Ⅲ与APACHE Ⅱ评分呈负相关关系(r=-0.469，P值<0.01)；PC与APACHE Ⅱ评分呈负相关关系(r=-0.559，P值<0.01)。PAI与与APACHE Ⅱ评分之间具有正相关性(r=0.335，P值<0.01)。 4、多因素Logistic回归分析，发现D-dimmer、PC对MODSE的发生及死亡预后具有独立预测意义，根据OR值给予赋值，得出凝血异常评分(CAS评分)，将CAS评分与APACHE Ⅱ评分相加得出联合评分(SYSU评分)。 5、APACHE Ⅱ评分与SYSU评分进行预测价值比较，APACHE Ⅱ评分对MODSE的预测灵敏度和特异度分别70.0﹪，83.8﹪，SYSU评分对MODSE的预测灵敏度和特异度分别76.7﹪，89.2﹪，后者较高，P值<0.05，差异有统计学意义；曲线下面积(AUC)比较，APACHEⅡ评分的AUC为0.829，SYSU评分的AUC为0.903，后者预测价值较大，P值<0.05，差异有统计学意义。APACHE Ⅱ评分对死亡预后的预测灵敏度和特异度分别70.8﹪，76.7﹪，SYSU评分对死亡预后的预测灵敏度和特异度分别79.2﹪，83.7﹪，后者较高，P值<0.05，差异有统计学意义；曲线下面积(AUC)比较，APACHE Ⅱ评分的AUC为0.808，SYSU评分的AUC为0.880，后者预测价值较大，P值<0.05，差异有统计学意义。 四、结论: 1、APACHE Ⅱ评分可以用来评估老年患者的病情严重程度，预测其预后。 2、老年危重患者存在凝血，抗凝，纤溶的紊乱现象，提示在疾病的发生发展过程中起一定的作用。 3、凝血，抗凝，纤溶的紊乱程度与疾病的严重程度相关，PT延长、D-dimmer升高以及PC、AT-Ⅲ下降、PAI-1升高，提示病情严重、MODSE的发生可能及预后不良。其中，D-dimmer升高、PC下降可能对MODSE的发生及不良预后有独立预测意义。 4、将D-dimmer、PC与APACHE Ⅱ评分进行联合评分(SYSU评分)，可以提高对病情早期评估及预后预测的灵敏性与特异性，提高预测准确率，从而进一步指导临床早期采取干预措施以防止病情进展。

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讨论

结论

参考文献

附图

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致谢