肝移植术后乙型肝炎病毒再感染的相关因素分析和病理特点

摘要

乙型肝炎病毒(HBV)感染所致的终末期肝病或暴发性肝炎预后极差，原位肝移植术(OLT)是有效治疗手段之一，但术后HBV再感染是影响患者长期生存的主要因素之一。 目的：分析慢性乙型肝炎患者OLT术后乙型肝炎病毒再感染的相关因素，提高防治OLT术后HBV再感染的水平，改善OLT术后患者的长期预后。 方法：通过OLT术后联合使用小剂量乙肝免疫球蛋白(HBIg)和不同核苷类抗HBV药物治疗，长期随访，分析患者OLT。术前术后的临床资料、HBV再感染的情况及其肝组织的病理特点，分析OLT术后乙型肝炎病毒再感染的相关因素。长期随访2003年10月至2007年8月在中山大学附属第三医院因HBV相关性终末期肝病行OLT治疗的160例患者。随访资料包括：(1)术前HBV’抗原、抗体标记物及HBV-DNA水平，术前抗病毒治疗的药物及时间；(2)术中术后输血情况；(3)术后抗病毒药物的应用情况及疗效；(4)发生HBV再感染的时间，再感染时HBV标记物、肝功能；(5)再感染后采用的抗病毒药物及疗效；(6)再感染后患者的肝组织病理特点。采用SPSS 13.0统计软件进行分析。 结果：160例患者在随访期内(6～50月，中位时间28.50月)，有19例患者出现HBV再感染，再感染率为11.88％(19/160)，其中14例患者在术后1年内出现，1年再感染率为8.75％(14/160)。发生HBV再感染的中位时间为8.90(1～35月)月。术后使用小剂量乙肝免疫球蛋白(HBIg)联合核苷类似物抗病毒药物(如拉米夫定、恩替卡韦、阿德福韦)治疗可使大部分OLT术后患者避免HBV再感染，是防止OLT术后乙型肝炎病毒再感染的最主要因素。术前HBV-DNA水平、术前HBeAg状态、术前抗病毒治疗时间长短、术后抗病毒治疗药物的种类及术中术后输血量均与OLT术后HBV再感染无显著性相关(P>0.05)。19例OLT术后出现HBV再感染的患者中有17例是长期使用拉米夫定抗病毒治疗的患者，其中8例检出YMDD变异株。这17例患者中的12例加用阿德福韦治疗，3例改用恩替卡韦治疗，除1例因肝癌复发未随诊外，余14例治疗后HBV-DNA均<3 lg拷贝/毫升，其中3例HBsAg转阴。本研究病例说明长期使用拉米夫定抗病毒治疗致HBV变异株出现是OLT术后乙型肝炎病毒再感染的主要相关因素，阿德福韦和恩替卡韦可有效治疗因拉米夫定耐药的OLT术后HBV再感染。 19例患者中有11例患者行肝组织病理检查，有以下特点：肝小叶结构多完整(10/11)：肝细胞弥漫性气球样变性(10/11)、嗜酸性变性(9/11)、点状坏死(10/11)多见；汇管区扩大(8/11)多见，但明显的汇管区纤维化不多见(4/11)，炎症细胞浸润以少量到中量单核细胞为主；其中4例见嗜酸性粒细胞浸润及见小胆管炎和小静脉炎改变，提示出现急性排斥反应；另1例出现大胆管坏死，胆汁外渗形成胆汁湖，提示胆道并发症。肝组织HBsAg和nBeAg免疫组化阳性率分别为：63.64％(7/11)，54.55％(6/11)。 结论： (1)长期联合应用核苷类抗病毒药物(拉米夫定、恩替卡韦、阿德福韦)和小剂量乙肝免疫球蛋白可有效预防OLT后乙型肝炎病毒再感染； (2)术前HBV-DNA水平、术前HBeAg状态、术前抗病毒治疗时间长短、术后抗病毒治疗药物的种类及术中术后输血量均与OLT术后HBV再感染无显著性相关(P>0.05)； (3)OLT术后使用拉米夫定抗病毒治疗患者出现YMDD变异是HBV再感染的重要因素； (4)对OLT术后应用拉米夫定出现耐药的病例，加用阿德福韦或换用恩替卡韦治疗有效； (5)OLT术后乙型肝炎病毒再感染的病理改变中炎症细胞浸润相对较少，可同时合并排斥反应、胆道并发症，需行肝组织病理检查以明确肝功能异常的原因，指导进一步治疗。

目录

论文说明：缩略词中英文对照表

声明

第1章前言

第2章材料和方法

第3章结果

第4章讨论

第5章结论

附图

参考文献

致 谢