胸腔镜内乳淋巴结清扫的损伤评估—前瞻性随机对照初步研究

摘要

背景： 内乳淋巴结转移在乳腺癌患者并不少见，既使是T1期患者也有16％的内乳淋巴结转移率[1]，当乳腺癌病灶位于中央区和内侧区时则内乳淋巴结转移率更高。在乳腺癌预后预测方面，内乳淋巴结状况是仅次于腋窝淋巴结状况的重要因素。然而，与根治术比较，包含清扫内乳淋巴结在内的扩大根治术在提高生存上并未显示明显优势[1]。由于淋巴放射荧光显像和蓝染料染色方法行内乳区前哨淋巴结活检仅可检出部分内乳前哨淋巴结[2]，尚未能完全显示内乳淋巴结状况，因此该方法目前仍有争议。近年来对乳腺癌内乳淋巴结转移重要性的重新认识和微创外科技术的进步，使应用腔镜手术技术(video—assistedthoracoscopicsurgery，VATS)进行内乳淋巴链切除成为可能。 包含清扫内乳淋巴结的扩大和超扩大根治术因创伤太大，部分抵消了其生存获益，目前已基本弃用。龙浩[3]等报道于2001～2006年间对52例乳腺癌患者行胸腔镜内乳淋巴结清扫术，术后所有患者未出现活动性出血，气胸，或肺部感染等并发症。初步表明该手术方式安全可行。与传统扩大根治术比较，胸腔镜内乳淋巴结清扫术无需切断肋骨，不破坏胸廓结构，创伤更小，但同样可以完整清扫内乳淋巴结，明确其转移状况，可能会使部分乳腺癌患者生存获益。目前尚无胸腔镜内乳淋巴结清扫术损伤研究的相关报道，对其损伤大小有必要进一步进行研究和评估。 目的： 本研究通过前瞻性随机对照研究，对比常规乳腺癌手术加VATS同侧内乳淋巴结清扫术(干预组，trialgroup)与常规乳腺癌手术(对照组，xontrolgroup)两种术式术后的急性期生理损伤(急性期细胞因子炎症反应)、术后疼痛以及肺功能的变化等损伤指标，评价VATS内乳淋巴结清扫术创伤大小。 方法： (1)病例收集：连续收集2006年7月～2008年3月45例术前检查示肿瘤最大直径小于5cm，腋窝淋巴结未见转移及无远处转移的可手术早期乳腺癌，均为女性，年龄30～69岁，中位年龄47.31±10.18岁。其中1例因术中发现胸膜广泛粘连放弃行VATS内乳淋巴结清扫术(排除入组)，2例因为插双腔气管插管困难而放弃行VATS内乳淋巴结清扫术(排除入组)。 (2)术前基线评估和测量：术前要进行疼痛，咳嗽，呼吸等评分的基线评估，肺功能和细胞因子血浆浓度的基线测量。 (3)随机分组：使用电脑利用SAS软件产生随机数，编码分组，编码存封于不透光的信封中由专门负责评估的护士保管。 (4)手术：分别行常规乳腺癌手术与常规乳腺癌手术加行VATS同侧内乳淋巴结清扫术。VATS内乳淋巴结清扫术步骤为：完成常规乳腺癌手术后，改单肺通气，于腋前线第3肋问及腋前线第5肋间做操作孔，腋中线第4肋问做镜孔，分离第1，4肋间内乳血管两侧各1cm的壁层胸膜，用钛夹夹闭(或超声刀)切断两端内乳动静脉，切除第1，4肋间内乳血管及周围1cm范围内的淋巴和脂肪组织。 (5)术后评估和测量：采用视觉模拟评分法评估疼痛，咳嗽，呼吸。使用流式微球分析技术测定血浆细胞因子浓度，测定术后肺功能。记录两组手术的手术时间、术中出血量、术后引流管放置时间、总的引流量。 (6)数据收集，统计分析：分组间差异用x2检验或独立样本t检验，手术前后不同时间点以及两组间的细胞因子浓度、疼痛评分和肺功能差异使用重复测量数据的方差分析。P<0.05为具有统计学差异。 结果： (1)病例特点：总入组病例45例，因为麻醉和手术情况放弃三例入组，余下42例干预组21例，对照组21例。干预组中位年龄47.38±7.74岁，病理类型浸润性导管癌21例，已绝经10例，未绝经11例，手术方式乳腺癌改良根治术21例。对照组中位年龄47.27±11.58岁，病理类型浸润性导管癌19例，导管内癌伴早期浸润1例，黏液腺癌l例，已绝经8例，未绝经13例，手术方式乳腺癌改良根治术19例，保乳手术2例。两组患者临床资料基本平衡，可以进行对照分析。 (2)细胞因子浓度干预组与对照组(手术前，手术后04,时，手术后4d,时，手术后24小时及手术后48小时)的促炎细胞因子IL-6和抗炎细胞因子IL-10在各个时间点的平均浓度对比除了干预组IL-6浓度在手术后4小时高于对照组且有统计学意义，其他时间点两组对比均无统计学意义。 (3)疼痛评分术前、术后第3天、第7天和第1个月两组间疼痛评分差异均无统计学意义(术前干预组vs对照组：21.81±14.68vs22.08+17.42，P=0.96；术后三天干预组vs对照组：15.38±12.61vs11.96±12.80，P=0.404;术后7天干预组vs对照组：13.0±12.18vs8.54±6.9，P=0.195：术后第1个月干预组vs对照组：8.0±7.83vs5.92±4.34，P=0.274)。 (4)肺功能变化术前，术后1月，术后3月和6月肺功能在两种手术方式间的差异均无统计学意义(FEV1/FVC术前干预组vs对照组：80.62±7.77％vs82.03±8.88％，P=0.604：FEV1/FVC术后1月干预组vs对照组：80.13±6.81％vs79.36±9.71％，P=0.784：FEV1/FVC术后3月干预组vs对照组：81.16±7.0％vs81.0±9.17％，P=0.952：FEV1/FVC术后6月干预组vs对照组：83.11±6.68％vs82.86±8.58，P=0.923)。 (5)其他 手术时间(干预组vs对照组：156.25±10.88minvs119.62±13.11min，P=0.000)及术中出血量(干预组vs对照组：141.88±29.71mlvs121.15±128.05ml，P=0.028)两种术式间的差异有统计学意义、总的引流量(干预组vs对照组：525.63±217.56mlvs597.5±302.96ml，P=0.414)两种术式间的差异无统计学意义。所有入组患者术后均未出现活动性出血，气胸，肺部感染等并发症。 结论： 1.与常规乳腺癌手术比较，加行VATS内乳淋巴结清扫术未明显增加创伤性急性期细胞因子反应。 2.与常规乳腺癌手术比较，加行VATS内乳淋巴结清扫手术前后肺功能变化无明显差异。 3.与常规乳腺癌手术比较，加行VATS内乳淋巴结清扫术患者的早期疼痛和慢性疼痛无明显增加。 4.与常规乳腺癌手术比较，加行VATS内乳淋巴结清扫术未明显增加术后并发症。

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