广州市社会医疗保险指定慢性病门诊医保待遇政策评价

摘要

研究背景： 《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》于2001年正式实施。和国内绝大多数地区一样，该政策对基金使用方法采取“板块式”管理(即个人帐户用于支付门诊费用，统筹基金用于支付住院费用)。这种方法有许多优点，但个人负担过重，特别是对于大多数只需门诊治疗即可较好控制病情的慢性病患者。为解决“板块式”管理的弊端，广州市于2007年7月1日实施了“广州市社会医疗保险指定慢性病门诊医保待遇政策”(以下简称“待遇政策”)，将糖尿病、高血压等7种慢性病纳入统筹基金的支付范围。 医疗保险政策评价工作是医保管理的重要组成部分。我国城镇职工基本医疗保险制度改革以来，江苏镇江、江西九江等地从不同的角度、用不同的方法进行了政策评价，但从微观参保人员的角度出发评价研究开展较少。而作为医改实施细则难点的门诊慢性病待遇政策，暂时未查询到评价的文献或报道。因此，在“待遇政策”施行一段时间后，有必要对其实施效果进行评价，为进一步完善政策及相关的配套方案提供科学依据。 材料与方法： 1.研究内容 比较分析国内外门诊慢性病医疗保障模式特点。医保专家对“待遇政策”及相关规定各项目的重要性评估和可行性评价。居民对“待遇政策”及相关规定的知情度、满意度。办理了待遇的参保人对定点医疗机构的满意度。“待遇政策”对定期享受待遇者药物治疗依从性的影响。 2.样本来源 居民来源于典型抽样方式选取的越秀区、海珠区、白云区、天河区各一间医院门诊部的患者；专家来源于广州市劳动和社会保障部门、定点医疗机构。 3.研究方法 3.1顾客导向模式：将政策干预对象的目标、期望、关心甚至需要，贯穿于调查问卷中，作为评估的组织原则和价值准则。 3.2比较分析法：将“待遇政策”与国内外同类政策进行对比。 3.3Delphi法：由研究者两轮信函征询专家对“待遇政策”及相关规定等调查内容中各项目的权重赋值意见。 3.4问卷调查法：采用自行设计的调查表对患者进行现场调查，对专家进行信函调查。 4.评价指标 包括医保专家对“待遇政策”及相关规定的满意度得分；居民对“待遇政策”及相关规定的知情度、满意度得分；办理了待遇的参保人对定点医疗机构的满意度得分；定期享受待遇者在享受待遇前后的服药依从性得分。 结果： 1.专家对“待遇政策”及相关规定的评价 1.1“待遇政策”满意度总得分(满分为500分)中位数为363.1分，每一方面满意度得分(满分为100分)中位数均在60分以上。 1.2“待遇政策”相关规定满意度总得分(满分为500分)中位数为389.3分，每一方面满意度得分(满分为100分)中位数均高于60分。 2.居民对“待遇政策”及相关规定的知情度、满意度和对定点医疗机构的满意度 2.1“待遇政策”及相关规定知情度 “待遇政策”及相关规定知情度得分(满分为100分)中位数为54.9分。文化程度、“是否患慢性病”、“是否办理了待遇”是影响知情度的因素。此外，不同年龄段居民获得政策信息的方式有不同的倾向性。 2.2对定点医疗机构满意度 高血压、糖尿病、冠心病、类风湿性关节炎患者的满意度得分(满分均为100分)中位数界于67.8～78.3之间。满意度得分与个人每月负担专科药费呈负向相关。此外，有13.6％的患者遇到需要投诉的问题而没有投诉，2.1％的患者“投诉未得到满意答复”。 2.3“待遇政策”满意度 “待遇政策”满意度得分(满分为100分)中位数为52.4分。影响满意度的因素为“是否为参保人”、“是否办理了待遇”。此外，不同“待遇政策”满意度等级的居民，其知情度有不同的倾向性。 2.4“待遇政策”相关规定满意度 “待遇政策”相关规定满意度得分(满分为100分)中位数为61.4分。“是否患慢性病”是影响满意度的因素。 3.“待遇政策”对高血压患者药物治疗依从性的影响 定期享受待遇的高血压患者中63.3％依从性好。享受待遇后患者的服药依从性、治疗效果满意度和与医生讨论治疗方案情况，均较享受待遇前提高。 结论： 1.专家对“待遇政策”及相关规定各方面评价均较好。 2.居民对“待遇政策”及相关规定的知情度较低，应针对不同的年龄采取相应的行之有效的宣传措施；对“待遇政策”满意度也较低；对“待遇政策”相关规定满意度尚可。“待遇政策”知情度越高，满意度也越高。 3.定期享受待遇者对定点医疗机构比较满意。个人专科药品费用负担越轻，满意度越高。 4.“待遇政策”可提高定期享受待遇者的药物治疗依从性和治疗效果满意度。 建议： 1.在保证统筹基金收支平衡的情况下，增加指定慢性病病种数量及患者最多可以选择享受的病种数量；提升每一种疾病每月最高记帐限额，适当提高记帐比例(但最高不宜超过80％)；检讨论证申办变更病种待遇的合理间隔时间。 2.加强政策宣传。可根据年龄与信息渠道的对应关系，针对性进行宣传，以提高政策知情度。 3.加大对现有社区卫生服务机构的扶持，增加符合资格的定点社区卫生服务机构数量。 4.定点医疗机构应保证投诉渠道畅通，提高投诉处理技巧，妥善化解不满。此外，应着重研究防止“服药遗忘”的干预措施。医生应鼓励患者参与治疗方案的制订。

目录

文摘

英文文摘

声明

第1章前 言

1.1 研究背景

1.2 国内外门诊慢性病医疗保障模式

1.3 研究目的及意义

第2章材料与方法

2.1 研究内容

2.2 研究对象

2.3 研究方法

2.4 技术路线

2.5 评价指标

2.6 资料收集

2.7 统计分析方法

2.8 质量控制

第3章结 果

3.1专家对“待遇政策”及相关规定的评价

3.2居民对“待遇政策”及相关规定的知情度、满意度和对定点医疗机构的满意度

3.3“待遇政策”对高血压患者药物治疗依从性的影响

第4章讨论

4.1 专家对“待遇政策”及相关规定的评价

4.2居民对“待遇政策”及相关规定的知情度、满意度和对定点医疗机构的满意度

4.3“待遇政策”对高血压患者药物治疗依从性的影响

第5章结论与建议

参考文献

附 录1 广州市社保指定慢性病门诊医保待遇政策调查表

附 录2广州市社保指定慢性病门诊医保待遇政策专家评价表(第一轮)

附 录3广州市社保指定慢性病门诊医保待遇政策专家评价表(第二轮)

附 录4广州市社保指定慢性病门诊医保待遇政策评价各问卷第一轮权重评估结果汇总

附 录5关于将指定慢性病门诊专科药费纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的通知穗劳社医[2007]1号

附 录6关于将糖尿病等7种慢性病门诊专科药费纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的通知穗劳社医[2007]2号

附 录7图片

附 录8攻读学位期间发表的与学位论文相关的学术论文

致 谢