颈、股动脉内中膜厚度及血管内皮舒张功能与冠心病相关性研究

摘要

冠心病（coronary artery disease，CAD）是常见病，多发病，在我国其发病率逐年上升，已成为严重威胁人类健康的疾病，如何在急性冠脉事件前诊断冠心病、积极预防和治疗甚为重要。冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）一直是诊断冠心病的“金标准”，但是由于费用高昂、有创、需要设备条件高等难以广泛普及，也很难成为观察病情变化、病变消长的手段。探索一种既经济又简便的方法来评估冠心病将一直是冠心病防治史上的一项重大研究课题。 冠心病的主要病因为冠状动脉粥样硬化，外周动脉和冠状动脉同为全身血管床一部分，它们发生动脉粥样硬化存在相同的危险因素、发病机制及病理生理学过程。动脉粥样硬化从早期阶段到最后出现临床综合征，其病理过程大概可分为3个阶段：血管内皮功能受损、血管内膜增厚及动脉粥样硬化斑块形成，其中血管内皮功能受损、内膜增厚阶段为动脉粥样硬化早期阶段，增厚内膜将来可形成斑块，而斑块形成为其晚期阶段。 内中膜厚度（intima-media thickness，IMT）是动脉壁内膜和中膜厚度之和，动脉粥样硬化最早累及内膜，故IMT增厚是动脉粥样硬化的早期标志。1986年，Pignoli等首先描述了用高分辨率超声的方法测量IMT，并与病理组织学方法进行比较，发现这两种方法测量的IMT差异无统计学意义，说明超声这一无创性检查手段可以准确检测大、中血管的内膜。正常动脉管壁的血管超声表现为“双线征”，即两条平行的强回声线中间有一无回声区或低回声区，而这两条回声线之间的距离即为内膜中膜厚度。彩色多普勒超声问世以来，以其经济、简便、无创等优点已成为临床检测外周大动脉粥样硬化的主要检查方法。外周大动脉如颈动脉、股动脉其解剖部位固定，解剖标志清楚，位置表浅，易于辨认和寻找，超声能直接测量，所以可以使用小而轻的高分辨、高频率探头观察外周血管形态学改变从而间接动态观察冠状动脉粥样硬化损伤情况。近年来国内外大量研究试图探讨颈动脉及股动脉粥样硬化与冠心病的发生以及冠脉病变的相关性，颈动脉或股动脉粥样硬化何者与冠脉病变的关系更为密切，结论尚未完全明了。 1980年，Furchgott等首次发现血管内皮细胞能分泌内皮源性血管舒张因子（endothelium derived relaxing factor，EDRF），随后证实EDRF的化学成分就是一氧化氮，由此表明一氧化氮是血管内分泌的重要舒张因子。Celermajer等于1992年应用高频率超声，对吸烟者、家族高胆固醇血症儿童、临床确诊冠心病患者肱动脉和股动脉的血流介导内皮依赖性舒张功能和硝酸甘油引发的非内皮依赖性舒张功能进行评价，首创判断血管内皮功能无创方法.肱动脉血流介导的舒张功能（flow-mediated dilation，FMD）。Anderson等于1995年应用心导管介入造影法和肱动脉FMD法，证实冠状动脉内皮功能与肱动脉内皮功能存在明显的相关性。目前此方法是国内外大型临床试验最常用的评价血管内皮功能的方法，新近越来越多的研究发现血管内皮功能失调参与多种心血管疾病的发病，并认为内皮功能失调是发生动脉粥样硬化的最初事件即“启动子”。 目前，通过无创高频超声可以了解外周动脉粥样硬化形态学和功能学改变，间接反映冠状动脉粥样硬化程度，外周动脉粥样硬化以及肱动脉内皮功能与冠心病的关系成为国内外研究的热点，但它们之间的相关关系尚不完全清楚。本研究利用高频超声技术研究冠心病患者颈动脉、股动脉IMT和肱动脉FMD，探讨颈动脉、股动脉IMT和肱动脉FMD在冠心病诊断的意义以及与冠心病的相关性，从而探讨其应用价值。 研究目的: 1.探讨肱动脉、颈动脉以及股动脉作为反映冠状动脉粥样硬化体表窗口的可行性； 2.研究冠心病病人外周、冠脉动脉粥样硬化受损的程度； 3.探讨高频超声检测肱动脉FMD以及颈、股动脉IMT与冠脉受损的程度的相关关系； 4.探讨冠心病病人肱动脉FMD、颈、股动脉IMT值之间的相关关系。 研究对象和方法 1.以经冠状动脉造影105例患者为研究对象，其中冠状动脉造影正常者29例，冠状动脉有病变者76例。入院时记录所有患者的家族史、个人心血管病史、吸烟及生活习惯等详细资料。所有患者均检查血、尿常规，肝、肾功能，血糖和血电解质等有关指标，包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、尿酸（UC）。 2.对所有研究对象进行冠状动脉造影检查，以冠状动脉狭窄程度≥50%为冠状动脉有病变者。根据冠状动脉造影结果分为正常组（29例）和冠心病组（76例），将冠心病组分为单支病变组（34例）和多支病变组（42例），后者指两支以上的冠脉受累。采用修正Gensini积分系统对每位患者的冠状动脉病变严重程度进行评估，评分越高则病变程度越严重。 3.颈动脉、股动脉IMT检测采用美国ACUSON公司生产的Sequoia-512型全数字化彩色多普勒超声诊断仪，探头中心频率8～13MHz变频。先对双侧颈动脉进行二维检查，分别测量颅外颈总动脉（距分叉1cm处）、壶腹部、颈内动脉（窦部末端1cm处）后壁IMT；其次测量双侧距股动脉分叉前1cm股总动脉后壁处IMT，分别取双侧颈动脉、股动脉平均值为颈动脉IMT、股动脉IMT。 4.肱动脉FMD检测采用美国ACUSON公司生产的Sequoia-512型全数字化彩色多普勒超声诊断仪，探头中心频率8～13MHz变频。测量肱动脉舒张末期内径，分别测量每位受试者休息时肱动脉内径（DO）、反应性充血后肱动脉内径（DI）。 反应性肱动脉血管内径变化率（FMD%）=（D1-D0）/D0×100%。 5.统计学分析采用SPSS13.0统计软件进行数据处理。结果以x±s表示，两组间计量资料比较采用t检验，计数资料采用X2检验，经检验各组方差均不齐，多组间差异采用单因素Welch方差分析检验，方差不齐时组间多重比较采用Dunnett's T3法，计数资料多组间差异采用多个独立样本秩和检验，组间比较采用Mann-Whitney检验。各血管检测指标与冠脉病变程度以及各血管指标之间相关关系行Spearson相关性分析。P<0.05表示差异有统计学意义。 结果: 1.不同组别间颈动脉、股动脉IMT以及肱动脉FMD比较冠心病单支病变组颈动脉IMT（0.85±0.10mm）、多支病变组颈动脉IMT（0.97±0.16mm）显著高于正常组颈动脉IMT（0.71±0.11mm）（均P<0.001）；冠心病单支病变组股动脉IMT（1.14±0.17mm）、多支病变组股动脉IMT（1.53±0.29mm）显著高于正常组股动脉IMT（0.88±0.15mm）（均P<0.001）：多支病变组颈动脉、股动脉IMT显著高于单支病变组（均P<0.001）。正常组、单支病变组、多支病变组肱动脉FMD之间有显著性差异（P<0.001），与正常组肱动脉FMD相比，冠心病单支病变组肱动脉FMD、多支病变组肱动脉FMD要低（均P<0.001）；多支病变组肱动脉FMD显著高于单支病变组（P<0.001）。 2.颈动脉、股动脉IMT及肱动脉FMD与冠状动脉病变程度相关关系Gensini积分与颈动脉、股动脉IMT之间呈明显正相关（相应r=0.63、r=0.75，均P<0.001），与肱动脉FMD呈明显负相关（r=0.85，P<0.001）； 3.颈动脉、股动脉IMT及肱动脉FMD相关关系105例受试者颈动脉、股动脉IMT与肱动脉FMD之间呈明显负相关（相应r=-0.69、r=-0.74，均P<0.001）。 结论: 1.外周大动脉如颈动脉、股动脉，其位置表浅，易于辨认和寻找，高频超声能准确测量颈动脉、股动脉IMT，再因它价格低廉、无创、重复性好，可作为检测外周大动脉粥样硬化的一种较好检查方法； 2.随着冠状动脉病变程度加重，颈动脉、股动脉IMT值增加，肱动脉FMD降低； 3.颈动脉、股动脉IMT以及肱动脉FMD与冠状动脉粥样硬化密切相关，外周动脉粥样硬化程度可间接反映冠状动脉病变的程度； 4.冠心病患者存在颈动脉、股动脉IMT的显著增厚和肱动脉内皮依赖性舒张功能的显著受损，颈动脉、股动脉IMT与肱动脉FMD呈明显负相关，外周血管超声检测可作为观察动脉粥样硬化的工具，对冠心病有一定的辅助诊断作用，值得临床进一步推广应用。

目录

文摘

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前言

研究对象与方法

结果

讨论

全文小结及不足之处

参考文献

全文图片及说明

文献综述　外周动脉粥样硬化的超声标识对冠心病诊治的意义

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致 谢

统计学证明