紧张型头痛从肝论治的临床评价

摘要

紧张型头痛(tension-type headache,TTH)以前称为紧张性头痛或肌收缩性头痛、心因性头痛、压力性头痛等,是原发性头痛中最常见的一种。其临床表现为:头痛性质为压迫样或紧缩样,疼痛部位位于双侧枕颈部、额颞部或全头,轻到中度疼痛,头痛呈发作性或持续性,病程数年甚至数十年不等。疼痛部位肌肉可有触痛或压痛,有时出现头发牵拉性痛,头颈背肌僵硬感。大多数病人伴有紧张、焦虑、失眠等症状。TTH属中医“头风”病范畴,其特点为头痛如裹,为风湿性头痛。经日:“巅高之上,惟风可到。”《素问·生气通天论》云:“因于湿,首如裹”。目前TTH的发病机制仍不清楚,中医学多认为是肝主疏泄和情志失调,气机失和等。而现代医学以前多认为此型头痛主要是心因性的,如焦虑、抑郁、应激、心理紧张、疲劳等,可使颈肩部的肌肉痉挛和血管收缩。近年的研究表明TTH的发病有着其神经生物学的基础,比较一致的观点是外周疼痛机制很可能在偶发性和频发性发作性紧张型头痛(episodictension-type headache,ETTH)中起作用,而中枢疼痛伤害性感觉传导机制错乱则在慢性紧张型头痛(chronic tension-type headache,CTTH)中起主要作用[1]。外周机制包括以下方面:颅周肌筋膜因素(触痛、痛阈和肌筋膜扳机点)、神经介质代谢紊乱(一氧化氮、5羟色胺、谷氨酸)。研究表明TTH患者颅周肌肉触痛明显高于健康对照者,这与TTH患者颅周疼痛敏感性增高及颅周肌筋膜痛阈明显降低有关。颅周肌筋膜触痛的扳机点为应激过度点,它与骨骼肌的紧箍感有关,当被压迫、拉伸是它会疼痛,并且它会放大典型的牵涉痛。活化的肌筋膜扳机点是局部组织牵涉痛、活动受限等临床症状的因为；而潜在的扳机点可能不是疼痛的直接来源,但它能导致肌肉功能的异常,如疲劳、僵硬、活动受限等。与健康人相比,TTH患者肌筋膜中存在更多活化或潜在的扳机点,在头、颈、肩部肌肉中活化的扳机点造成的肌源性牵涉痛可能是TTH病人的头痛形式。而活化的肌筋膜扳机点的持续外周致敏能导致脊三叉神经核中的二级伤害疼痛性神经元的敏化。在神经介质代谢紊乱方面,试验发现CTTH患者服用硝酸甘油后与偏头痛患者相同,出现了即刻头痛,并在数小时后出现典型的TTH,结果表明一氧化氮(nitric oxide,NO)对许多类型的原发性头痛起重要作用,NO相关的中枢致敏可能是原发性头痛疼痛发病机制的共同点。研究表明CTTH患者与健康对照者相比,其血小板中,一氧化氮合酶(nitric oxide synthase,NOS)的活性增加、五羟色胺(5-hydroxytryp tamine,5-HT)水平降低、谷氨酸水平增加,有止痛药滥用者更明显。血小板NOS活性的增加,反映了脊髓/三叉神经及脊髓上神经中枢参与对肌筋膜伤害性刺激调节,从而导致中枢致敏的NOS活性的上调。TTH患者5-HT水平低下又能导致中枢的致敏,而这一现象可以被5-HT重摄取抑制剂阻断,证明5-HT水平低下与TTH患者头痛发作有关。血小板谷氨酸含量的增加反应了其在头痛的诱导及维持方面起作用。从神经肽方面来讲,在人与动物体中的研究表明P物质(substance P,SP)、神经肽Y(neuropepide Y,NPY)和血管活性肠肽(vasoactive intestinal polypeptide,VIP)包含在急性和慢性疼痛的致病机制中。Ashina等[2]研究发现CTTH患者血浆SP、NPY及VIP水平正常且与头痛状态无关。但在ETTH病人外周血中发现其血小板中SP浓度明显增高,而其单核细胞中的β-内啡肽浓度降低,即内源性致痛物质与内源性抑痛物质出现负平衡,而压痛阈与SP浓度呈负相关。中枢调节机制异常即TTH患者抑制性中间神经元的兴奋性降低或被抑制过度,导致大脑边缘系统发放的抑制性神经冲动传导不良或被阻断,继而引起外感受抑制期缩短或消失,对传入的疼痛伤害性信息抑制不够或不抑制,不能产生自我适应性,因此与正常人相比疼痛更剧烈[2]。治疗上大致分为发作期治疗和预防治疗。发作期药物治疗主要用非甾体类止痛药、麻醉性止痛药和肌松药,预防用药主要有抗焦虑抑郁药、镇静剂等,均有一定的疗效,但副作用比较明显,长期使用还会导致药物性头痛。
　　 研究目的：
　　 1、从中西医结合角度出发,探讨TTH的中医病因病机及所对应的中医头痛证型。
　　 2、结合病因病机探讨新的治疗方针。
　　 3、评价从肝论治。TTH的临床疗效及安全性,确立临床治疗TTh新的治疗大法。
　　 对象与方法
　　 选取南方医院中医科门诊及住院部确诊的TTH患者100例,采用随机、单盲、平行对照的原则,依照4:3:3的比例,分为治疗组、羌活胜湿汤组(羌组)和对照组,治疗组40例予头痛新一号加安神中药治疗,羌组30例予羌活胜湿汤加味治疗,对照组30例予中枢性肌松药妙纳治疗,并进行随访观察,疗程均为3个月。主要评价指标为3个月后各组临床基本恢复、显效、有效、无效的患者比例；次要评价指标包括各组治疗前后头痛VAS评分、频率、持续时间等疗效指标的变化情况。定期检查血、尿常规、肝肾功能、服药反应等以观察用药的安全性。
　　 各组的病程,年龄,治疗前后头痛VAS评分、发作频率、持续时间等计量资料用均数±标准差,组间比较采用One-way ANOVA,方差齐时,采用Bonferroni方法进行组间多重比较；方差不齐时,采用DunnettT3方法进行组间多重比较。而性别构成比,有效率的比较采用R×C列联表资料的x2检验。用统计软件SPSS13.0进行分析,P<0.05为差异有统计学意义。
　　 结果
　　 1.一般资料情况:各组性别、年龄、病程及治疗前各疗效指标等经统计学分析均无显著性差异,具有可比性(P>0.05)。
　　 2.疗效率的比较 治疗3个月后,治疗组基本恢复率为55.O％,显效率为37.5％,有效率为5.0％,总有效率为97.5％；羌活胜湿汤组基本恢复率为6.7％,显效率为56.7％,有效率为16.7％,总有效率为80.0％；对照组基本恢复率为0.0％,显效率为23.3％,有效率为40.0％,总有效率为63.3％；三组疗效有显著性差异(x2=53.673,P<0.01),其中治疗组疗效最佳。
　　 3.疗效指标的比较 各组治疗前后的头痛VAS评分、持续时间、发作频率等均有显著性差异(P<0.05)；治疗3个月后,治疗组头痛VAS评分、持续时间、发作频率等与羌组及对照组比较均有显著性差异(P<0.05),而羌组与对照组比较无显著差异(P>0.05)。
　　 4.安全性情况:各组中均有部分病人在服药期间有恶心或胃脘部不舒的情况,其中治疗组8例(20％),羌组5例(16.7％),对照组12例(40％),该症状在服药1周左右均自行缓解；对照组还有7例患者(23.3％)出现嗜睡、头昏、乏力等症状；观察过程中未发现严重的不良反应及并发症。
　　 结论
　　 本研究显示,治疗组患者经头痛新一号加安神中药(活血、疏风、祛湿、安神)治疗3个月后,有半数以上的患者可临床痊愈,总有效率为97.5％,各疗效指标较治疗前明显改善,并随着疗程的巩固,临床疗效越稳定；且安全性好,这些优越性都是羌组及对照组无法比拟的。最终提示从肝论治TTH疗效显著,值得临床推广应用,且应该取代传统的风湿性头痛的治疗大法(祛风胜湿)成为TTH全新的治疗大法。

目录

文摘

英文文摘

前言

研究对象与方法

1 研究对象

2 纳入标准

3 排除标准

4 分组与用药

5 疗效评价方法

6 统计分析

结果

1 一般资料和治疗前基本情况

2 疗效率的比较

3 各组疗效指标的比较

4 安全性情况

讨论

1 TTH的中医病因病机

2 TTH与肝的关系及从肝论治的靶点

3 从肝论治TTH的具体运用

结论

参考文献

综述

参考文献

中英文缩略词对照表

学习期间发表论文及成果

致谢

统计学证明