经胃、经脐腹腔内镜探查术与外科腹腔镜探查术对不明原因腹水的对比研究

摘要

研究背景与目的：
　　 腹水是临床常见的病征，其病因多样，包括结核性、肿瘤性、肝源性、心源性、肾源性等。大部分腹水患者经病史、临床表现以及实验室、影像学或胃肠镜等检查后，能明确病因，然而少部分腹水患者经上述方法仍无法明确腹水病因，称为不明原因腹水。这类患者可通过腹膜活检，或剖腹探查并活检等方法进一步明确病因，但这些方法存在创伤大或诊断率低等缺点。腹腔镜探查术因有创伤小，术后恢复快，诊断率高等优点，已成为不明原因腹水诊断过程中最常用的方法。
　　 随着微创外科和消化内镜技术的发展，近10年来，诞生了一项新的技术，——经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)。NOTES是指经胃、阴道、结直肠、膀胱等自然腔道进入腹腔进行的各种内镜下操作，包括腹腔探查、腹膜病变活检、肝脏活检、腹腔占位活检，甚至包括阑尾切除术、胆囊切除术、卵巢切除术、胃肠吻合术等一系列有利于疾病诊断与治疗的新技术。NOTES是目前国内外微创外科研究的热门课题之一，其与传统开腹手术以及腹腔镜相比，具有腹壁无疤痕、术后无切口感染、手术创伤小、术后住院时间缩短、术后粘连发生率低等优点。
　　 NOTES的出现使不明原因腹水的诊断有了新的方法。经胃腹腔内镜探查术和经脐腹腔内镜探查术均属于NOTES范畴，已有多项研究证实这两种方法的可行性和安全性。但这两种探查术与外科腹腔镜探查术相比，有什么优势和劣势，目前仍缺乏研究。这三种腹腔探查术对不明原因腹水的诊断率，并发症发生率、造口时间、操作总时间、探查范围、术后疼痛、术后炎性反应程度、手术费和材料费等等的比较，会有什么区别，目前仍缺乏研究。因此，我们选取我院收治的不明原因腹水患者为研究对象，进行了经胃、经脐腹腔内镜探查术和外科腹腔镜探查术的对比研究。
　　 材料和方法：
　　 1.研究对象:2010年6月至2013年1月我院收治的不明原因腹水患者，对其进行腹腔探查术;以手术方式分为三组，经胃腹腔内镜探查组，经脐腹腔内镜探查组和腹腔镜探查组。术前同患者及其家属解释病情，说明腹腔探查的必要性，并对三种腹腔探查方式的操作过程、可行性、安全性及可能出现的并发症做了详细的解释和说明。经过充分沟通后，由医师、患者及其家属共同决定选择探查方式。所有患者均签署手术知情同意书。
　　 2.研究器械:Olympus GIF XQ260胃镜两条、高频电发生器ICC200、针状电刀、胃造瘘穿刺针、黄斑马导丝、可变式扩张球囊、钛夹及释放器手柄、ResolutionTM止血夹、活检钳及热活检钳、二氧化碳气泵、腹腔镜系统、穿刺器及防滑套管、无创抓钳、气腹机等。
　　 3.方法:患者术前禁食12小时，术前半小时静脉应用广谱抗生素预防感染;所有患者均行气管插管及静脉全麻。(1)经胃腹腔内镜探查术操作步骤:类似于经皮胃造瘘术选择腹壁穿刺点，通过腹壁穿刺针置入黄斑马导丝，胃镜直视下黄斑马导丝引导针状电刀切开胃窦体交界前壁处穿刺点，再行球囊扩张切口至直径约1.2cm，内镜进入腹腔后注入二氧化碳，建立气腹，内镜进行腹腔探查，对病变处取活检，探查结束后用钛夹夹闭胃壁造口。(2)经脐腹腔内镜探查术操作步骤:在肚脐下缘做一横行切口，置入一直径1.2cm的Trocar，内镜通过Trocar孔进入腹腔，注入二氧化碳，建立气腹，内镜进行腹腔探查，对病变处取活检，探查结束后缝合脐下切口;(3)腹腔镜探查术操作步骤:在肚脐下缘做一横行切口，置入一直径1.2cm的Trocar，连接气腹机，建立二氧化碳气腹，通过此Trocar孔置入腹腔镜，在腹壁置入2个5mmTrocar，分别作为主操作孔和副操作孔，进行腹腔探查，对病变处取活检，探查结束后缝合戳孔。
　　 4.观察指标:观察经胃组、经脐组和腹腔镜组对不明原因腹水的诊断率，并发症发生率、造口时间、操作总时间、腹腔探查范围、腹腔粘连程度、术后疼痛评分、术后白细胞变化、手术材料费等。
　　 5.统计分析:采用SPSS19.0统计软件进行分析，对经胃组、经脐组和腹腔镜组的造口时间、操作总时间、探查范围、术后疼痛评分、术后白细胞变化和手术材料费总体比较采用Kruskal Wallis非参数检验，其中两两比较采用Mann-Whitney非参数检验;分析腹腔探查范围与腹腔粘连程度的相关性采用Spearman非参数相关分析;计数资料如年龄比较采用Fisher精确概率。所有分析结果取双侧P值，P＜0.05认为差异具有显著性。
　　 结果：
　　 1.共有23例不明原因腹水患者纳入本研究;其中经胃腹腔内镜探查术组8例，经脐腹腔内镜探查术组7例，腹腔镜探查术组8例;各组病程、年龄、性别及体重均无显著性差异。
　　 2.23例不明原因腹水患者经探查后，均能明确腹水原因，其中结核性16例(69.6％)，腹膜转移瘤4例(17.4％)，腹膜间皮瘤1例，肝硬化1例，T区细胞反应性增生1例。
　　 3.三组均成功完成操作;经胃组有1例因腹腔粘连严重，球囊扩张时术中出血，予止血成功后操作继续;术中均无损伤肠管、胆管等器官;术后经胃组有2例，腹腔镜组有2例，经脐组有1例发生低热;术后未发生切口感染及出血等并发症。
　　 4.三组间，造口时间、操作总时间、探查范围及手术材料费之间的差异有统计学意义;腹腔粘连评分、术后24小时疼痛评分、术后白细胞变化之间无显著性差异。
　　 5.经胃组造口时间最长，明显长于腹腔镜组和经脐组(27.88±3.36min vs11.63±0.91min及9.71±0.57min，P=0.000);腹腔镜组和经脐组造口时间无显著性差异(P=0.139)。
　　 6.经胃组操作总时间最长，明显长于腹腔镜组及经脐组（102.50±11.76minvs57.88±7.03min及48.71±3.99min，P=0.002）;腹腔镜组和经脐组操作总时间无显著性差异(P=0.451)。
　　 7.腹腔镜组探查范围最广，明显广于经胃组及经脐组(9.00 vs6.38±0.99及6.57±0.95，P=0.016);经胃组及经脐组探查范围无显著性差异(P=0.906)。
　　 8.经胃组和经脐组的探查范围与腹腔粘连程度存在明显的负相关，即腹腔粘膜越严重，探查范围越受限（r=-0.910，P=0.002和r=-0.828，P=0.021），而腹腔镜组探查范围则不受粘连程度影响（r=1）。
　　 9.经脐组术后24小时疼痛评分最低，但与经胃组及腹腔镜组比较，无显著性差异（1.86±0.26 vs3.00±0.46及3.00±0.33，P=0.071）。
　　 10.经胃组、腹腔镜组和经脐组操作前后白细胞变化无显著性差异(1.79±0.58G/L vs2.27±0.66G/L vs1.39±0.50G/L, P=0.431)。
　　 11.经胃组手术费和材料费最高，明显高于腹腔镜组及经脐组(12808.50±442.58 vs4807.50±374.21及2636.14±144.50，P=0.000);经脐组手术材料费较腹腔镜组低，差异有统计学意义(P=0.001)。
　　 结论：
　　 经腹腔探查发现，不明原因腹水常见的两个病因为结核性和肿瘤性。经胃腹腔内镜探查术和经脐腹腔内镜探查术具有可行性和安全性，其与外科腹腔镜对不明原因腹水探查的诊断率相当，三种探查术并发症发生率、术后疼痛评分和术后白细胞变化无明显差异，但经胃组和经脐组探查范围较腹腔镜组窄，受腹腔粘连程度影响。经胃组的造口时间和操作总时间最长，费用最贵，但术后腹壁无瘢痕，适合于美容效果要求高的患者。经脐组技术难度较低，造口时间和操作总时间最短，费用最便宜，且术后体表几乎无可见手术瘢痕，值得临床推广。

目录

摘要

前言

材料和方法

1．研究对象及器械

2．方法

3．观察指标

4．随访

5．统计学分析

结果

1．临床资料

2．探查结果

3．并发症

4．三组各个观察指标总体比较

5．随访

讨论与结论

全文小结

参考文献

缩略语中英文对照

攻读学位期间成果

致谢

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