PET/CT中FDG摄取值与原发病灶大小的比值在肺癌中的预测作用

摘要

肿瘤是影响美国公共健康的主要原因，中国也是如此。平均4个美国人中就有1个因为肿瘤而死亡，在文章Cancer Statistics中作者统计了2013年美国新发以及死亡的肿瘤病例，以及通过2009年，的发生率、死亡率和存活率和趋势来分析概述当前癌症统计。他们还估计的死亡人数的下降是因为自1990年代早期后癌症死亡率的下降，研究提供了在2009年以后实际的报道的死亡数字，以及10个主要死因和领先的癌症类型。
　　 肺癌是世界肿瘤相关死亡的头号杀手，占到美国28％的肿瘤相关死亡人数.大多数非小细胞肺癌患者确诊时已是晚期，已铂类为基础的一线联合化疗是晚期非小细胞肺癌患者的标准方案，但是，其疗效并不明确。
　　 精确的诊断和分期对于肺癌患者尤为重要。18F-FDG PET/CT将PET与CT完美融为一体，用于诊断各种肿瘤。PET与CT的结合不仅强化了各自的优势，还最大程度的降低了各自的局限性。对于大多数的肿瘤，PET/CT是诊断和分期不可多得的有效工具。由PET提供病灶详尽的功能与代谢等分子信息，而CT提供病灶的精确解剖定位，一次显像可获得全身各方位的断层图像，具有灵敏、准确、特异及定位精确等特点，可一目了然的了解全身整体状况，达到早期发现病灶和诊断疾病的目的，除此之外，还可以提供疗效信息，早期知晓药物的疗效，以便医生及早更换治疗方案。PET-CT的出现是医学影像学的又一次革命，受到了医学界的公认和广泛关注，堪称“现代医学高科技之冠”。越来越多的临床专家以及患者认可PET-CT。
　　 目前，PET/CT的作用在于:肿瘤的诊断和分期，利用肿瘤细胞“捕获”FDG的能力增高的特点，不仅可以早期发现和确定恶性肿瘤原发灶的部位、大小，还可评估肿瘤的恶性程度;监测肿瘤复发和转移;早期疗效评估，主要是根据肿瘤组织对18F-FDG的摄取变化，通过可视或定量分析，在临床或亚临床水平早期预测疗效，是治疗后评估肿瘤代谢、决定残存肿瘤状况的非侵入性诊断方法;指导活检部位，能显示肿瘤代谢最活跃的部位，尤其是对肺部多个病灶的患者，它可指导活检定位在肺部肿物的最高活性区，避免活检穿刺时样本取自坏死中心、纤维组织或邻近组织，降低假阴性结果;寻找转移性肿瘤的原发病灶，原发灶不明转移性肿瘤(CUP)临床并不少见，约占所有癌症患者的10％。CUP中原发灶未能发现的原因可能为:①原发肿瘤由于免疫因素或血管机制被破坏;②由于特异性基因发生改变，只促使转移发生而不促进局部原发灶生长，所以不能形成临床所能发现的原发灶;③原发肿瘤自动消退;④检查器械和检查手段的限制，难以发现小的原发灶;⑤医生的临床经验不足导致漏诊;⑥有些患者原发灶未发现时就已死于其他疾病。因此，明确原发灶是对恶性肿瘤恶性行为的预测及制定合适治疗方案的基础。PET反映的是病变的生化、代谢方面的改变，由于疾病的发生发展过程中，生化、代谢异常早于其形态结构的改变，因此PET显像对肿瘤的功能、代谢变化等的检测具有独特的作用。
　　 近几年，有些研究发现不管早期患者还是晚期患者，原发病灶的SUV值高，提示治疗疗效欠佳、预后差，因为原发病灶SUV作为一个摄取氟代脱氧葡萄糖半定量的检测指标，其与肿瘤细胞增殖和侵袭性有关。但是并不是所有的研究都控制了肿瘤大小和分期，所以仍说明SUV检测值是预后和疗效评估的独立预测因子。
　　 2012年Brendon M等[11]发表了一篇530例早期非小细胞肺癌手术患者的回顾性研究，中位随访时间为19个月。他对SUVmax与原发病灶直径分四等分，并进行相关性研究。发现肿瘤越大，SUVmax越大(OR，2.04;CI，1.68-2.47;p＜0.001)。而SUVmax与肿瘤大小比值与肿瘤大小无关。
　　 在单因素回归分析中发现，作为一个连续变量，SUVmax与肿瘤大小比值是生存的独立预测因子(HR,1.06;CI，1.00-1.13 versus HR，1.02;CI，0.99-1.06)。然而，研究纳入的患者均是早期手术患者，在临床上，大部分患者一经确诊就已是晚期，所以对于晚期肺癌患者来说，一个有效的预测因子弥足珍贵。那么，SUVmax与肿瘤大小比值是不是在晚期肺癌患者中也有同样的预测效果呢？
　　 为了回答这个问题，分析本中心治疗前行18F-FDG PET/CT患者的一线治疗疗效评估结果和生存。明确治疗前原发病灶的SUVmax以及SUVmax与病灶大小的比值是否可以作为晚期肺癌患者治疗疗效和预后的独立预测指标。研究目的:先前研究已发现在手术患者中，相较于单独SUVmax，SUVmax与原发病灶直径比值是更重要的预测因子。本研究的目的是探索在晚期非小细胞肺癌患者中，SUVmax与原发病灶直径比值是否与治疗的疗效和预后相关。
　　 材料与方法:
　　 1.研究对象:回顾性分析本中心2007年1月至2011年7月期间241例治疗前行PET/CT的晚期非小细胞肺癌患者，49例患者因中止、转院治疗或生存时间小于3个月而筛除，剩下192例患者中，5例患者因为一线同步放化疗、1例患者患两种癌症而剔除。最后，185例患者纳入本研究（118男性，68女性;平均年龄:60.6岁）.主要的测量指标:一线化疗疗效评估，总生存。疗效评估主要是通过2周期治疗后或者出现病情进展时胸部CT的检查。总生存是指病理确诊至死亡或者随访截止时间。无疾病进展期是指病理确诊至病情进展之间时间，进展后生存时间是指患者病情进展后的生存时间。
　　 2.PET/CT扫描及图像分析所有患者在检查前禁食6h以上，静脉注射前常规测量空腹血糖浓度，血糖控制在8mmo l/L以下。静脉注射18FDG剂量为10-15mCi，休息1h后行全身PET/CT显像。SUVmax值均被注射剂量和患者体重校正后得到。此研究仅采用PET/CT上原发病灶相关指标。
　　 3.统计学分析Kaplan-Meier曲线进行生存分析，Log-rank检验差异，Chi-Square Tests分析原发病灶SUVmax与其他预后因素之间关系，COX单、多因素回归模型对患者的多个临床变量进行单、多因素统计分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
　　 结果:共纳入185例晚期非小细胞肺癌患者。中位生存期为14.9月（3.1-64.0月）.中位无疾病进展期为5.6月（0.8-41.1月），中位进展后生存期为7.9月（0-51.3月）。统计分析结果提示SUVmax＜7.9(P=0.026)，SUVmax与原发病灶直径比值(0.000)都与一线化疗首次评估结果相关。一线治疗疗效是PFS的独立预测因子(OR=3.152，P=0.000)，低分期(Ⅲ)与PPS有关(OR=1.700，P=0.027)，SUVmax与原发病灶直径(OR=1.764，P=0.027)、肿瘤直径(OR=1.743，P=0.013)以及治疗疗效(OR=1.678，P=0.002)都是总生存的独立预后因素。
　　 结论:在晚期非小细胞肺癌患者中，原发病灶SUVmax与肿瘤直径的比值可能是预后更重要的独立预测因素。
　　 总结:在本研究中，我们发现单纯SUVmax与年龄、性别、吸烟史、肿瘤大小、病史以及分化相关。而SUVmax与肿瘤大小比值仅与年龄相关。单纯SUVmax和SUVmax与肿瘤大小比值均能预测一线治疗疗效。在生存分析中，SUVmax与肿瘤大小比值与预后相关。所以，相较于单纯SUVmax，SUVmax与肿瘤大小比值是一个更佳的预测因子。
　　 当然，研究有一定的局限性。首先，这是一个单中心、回顾性研究，虽然我们严格筛选患者，并且纳入尽可能多的病例，但是偏差不可避免。其次，有研究证明，分子靶向药物的使用与预后相关，而本研究中，部分患者因经济原因没使用相关药物。最后，中药的使用普遍，可能会对生存有影响。
　　 总之，研究结果提示与原发肿瘤直径能预测治疗疗效和预后，与SUVmax相比，可能是个更加重要的预测因素。尽管这是一个回顾性研究，但它表明了晚期NSCLC患者的一种新的预测的潜在用途。为了进一步证实其重要作用，还需大型、前瞻性、随机的研究。

目录

摘要

前言

第一部分 18F-FDG PET／CT原发病灶的SUVmax对非小细胞肺癌患者术后复发的预测作用及预后价值

前言

资料与方法

结果

讨论

参考文献

第二部分 PET／CT中FDG摄取值与原发病灶大小的比值在晚期非小细胞肺癌者中的预测

前言

材料和方法

结果

讨论

参考文献

结论

总结

附录

附录1 肺癌的TNM国际分期(UICC，2009)

附录2 缩略语对照表

综述 2012非小细胞肺癌研究进展

文章1：18F-FDG PET／CT原发病灶的SUVmax对非小细胞肺癌患者术后复发的预测作用及预后价值

文章2：Prognostic value of the Ratio of Positron Emission Tomography Uptake to Primary Tumor Size in advanced Non-Small Cell Lung Cancer

文章3：非小细胞肺癌EGFR-TKI获得性耐药的临床模式、分子机制及治疗策略共识

成果

致谢

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