不伴感染的急性卒中患者72小时内降钙素原的动态变化

摘要

卒中后感染在临床中并不少见，发生率为15～65％，卒中后并发感染与不良预后明显相关。尽早识别并处理卒中后感染，有利于改善患者预后。但卒中后可能存在中枢性发热等因素，影响感染判断，临床上亟需一种相对特异可帮助辨别卒中后感染的指标。传统的感染指标如血白细胞(WBC)、中性粒细胞计数等因特异性不高，使用受到限制。甚至有人指出，卒中后感染和不伴感染的患者在入院时WBC和中性粒细胞计数无明显差异。C-反应蛋白(C-reactiveprotein，CRP)为炎症急性反应相产物，常被用来帮助诊断细菌性感染，但在其他非感染性炎症反应中也可升高，缺乏特异性。
　　 近年来，降钙素原(procalcitonin，PCT)被认为是细菌感染的相对特异的指标。在一项系统性回顾和荟萃分析中，作为肺炎或其他细菌感染的诊断指标，PCT要优于WBC、CRP。但有研究发现在一些不伴感染的情况下PCT也可能升高，如严重创伤、中暑、外科手术、肝硬化、胰腺炎、肠系膜梗死、心源性休克等。所以能否将PCT作为辨别急性卒中后早期感染的指标，必须先明确急性卒中是否可引起PCT升高，否则可能产生误判。目前尚缺乏相关研究报道。
　　 目的:
　　 本研究将通过连续检测急性卒中72小时内的PCT浓度，探讨不伴感染的急性卒中患者PCT72小时内的动态变化，并与CRP比较，初步探讨利用PCT帮助卒中后早期感染判断的价值。
　　 方法:
　　 本研究为观察性研究，选择2012年7月至2013年1月南方医科大学南方医院神经内科收治的急性卒中患者。本研究经南方医科大学南方医院伦理学委员会批准，所有患者或患者家属均签署知情同意书。
　　 1、纳入标准:(1)发病在24小时内;(2)卒中诊断符合第4届全国脑血管病学术会议修订的标准（包括脑出血及脑梗塞）;(3)年龄≥18岁。
　　 2、排除标准:(1)短暂性脑缺血发作;(2)发病5天内合并感染（包括肺炎、泌尿系感染、血流感染、导管相关性感染、感染性腹泻、鼻窦炎等），感染诊断符合2001年中华人民共和国卫生部颁发的医院感染诊断标准（试行）;(3)合并心肺复苏、创伤、大手术后、烧伤、急性呼吸窘迫综合征、休克、中暑、神经内分泌肿瘤、体外循环、肝硬化、胰腺炎、肠系膜梗死、使用促炎症因子释放药物、肾功能不全之一;(4)各种原因在发病5天内出院或转科。
　　 3、患者一般资料收集:记录所有患者的性别、年龄、卒中类型（脑出血、脑梗塞）、伴发疾病，脑出血患者记录入院时ICH评分及出血量。入院时常规查血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、胸片。入院时由经过专门培训的神经科医师采用美国国家卫生研究所卒中量表(National Institutes of Health StrokeScale Score，NIHSS)进行神经功能缺损程度评分。进一步将NIHSS评分分为轻（≤6分）、中（7～14分）、重（≥15分）三组。
　　 4、感染指标收集:入院后每4小时记录～次体温。体温＞37.0℃或＜35.0℃查血常规、尿常规、血沉、胸片/胸部CT、腹部B超;大便次数增加、性状改变时查大便培养;体温≥38.5℃或＜35.0℃时，在上、下肢两个部位抽2套静脉血送细菌、真菌培养;尿常规白细胞阳性时留中段尿送细菌、真菌培养;患者咳嗽、咳痰时留痰送细菌、真菌培养;无明显常规感染部位时查副鼻窦CT。
　　 5、PCT与CRP检测:所有入组患者均分别于发病24小时、48小时、72小时抽血送检血清PCT及CRP浓度。其中PCT采用双抗体夹心法（罗氏诊断产品上海有限公司cobas e601电化学发光全自动免疫分析系统）检测，血清灵敏度≤0.02ng/ml，正常值上限为0.05ng/ml; CRP采用免疫比浊法（罗氏/日立cobas c501分析仪）检测，正常值上限为5.0mg/l。
　　 6、统计学分析:采用SPSS13.0软件包进行统计学处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差((x)±s)表示;计数资料以频数和百分比表示;各时间段PCT、CRP与各自正常上限比较采用单样本t检验;急性卒中72小时内PCT、CRP变化采用误差限图表示;卒中24小时PCT与入院时NIHSS评分、年龄相关性采用Pearson相关分析;不同性别急性卒中72小时内PCT的比较采用两独立样本t检验;NIHSS各组间卒中24小时PCT值比较采用Kruskal-Wallis H检验。所有统计学分析均采用双侧检验，P＜0.05定义为差异有统计学意义。
　　 结果:
　　 1、患者一般资料结果
　　 研究期间共收治63例发病在24小时内急性卒中患者，其中22例因以下因素被排除:(1)合并感染(n=19)，包括肺部感染(n=17)、鼻窦炎(n=2);(2)心肺复苏(n=1);(3)合并非感染性关节炎(n=1);(4)转科手术(n=1)。最后纳入41例患者，其中男性29例(70.73％)，女性12例(29.27％)，脑梗塞23例(56.10％)，脑出血18例(43.90％);年龄最小30岁，最大91岁，平均56.46±13.84岁;NIHSS最小1分，最大28分，平均7.26±5.72分。脑出血ICH评分最小0分，最大3分，平均1.28±0.83分;出血量最小5ml，最大45ml，平均20.17±13.62ml。
　　 2、PCT检测结果
　　 PCT最大值(0.34 ng/ml)出现在卒中24小时;PCT水平在卒中24小时达峰的例数最多（22例，53.67％）;卒中24小时、48小时、72小时PCT绝对值大于正常上限(0.05 ng/ml)的例数分别为19例(46.34％)、21例(51.22％)、21例(51.22％)，但仅有2例(4.88％)患者PCT≥0.25 ng/ml，无1例患者PCT水平≥0.50 ng/ml。
　　 卒中24小时PCT平均值0.075±0.069(ng/ml)，48小时PCT平均值0.071±0.051(ng/ml)，72小时PCT平均值0.064±0.040(ng/ml)，均比PCT正常上限(0.05ng/ml)显著升高（P均＜0.05）。在急性卒中72小时内PCT水平有逐渐下降趋势。
　　 3、CRP检测结果
　　 CRP最大值（205.2mg/l）出现在卒中72小时;CRP水平在卒中72小时达高峰的例数最多（26例，63.41％）;卒中24小时、48小时、72小时CRP绝对值大于正常上限(5.0mg/l)的例数分别为9例(21.95％)、19例(46.34％)、21例(51.22％)。卒中24小时CRP平均值5.342±9.675(mg/l)，48小时CRP平均值11.098±21.646(mg/l)，72小时CRP平均值18.449±40.354(mg/l)，卒中24小时、48小时CRP水平与正常上限(5.0mg/l)相比无显著升高（P均＞0.05），72小时CRP水平与正常上限相比有显著升高（P＜0.05）。在急性卒中72小时内CRP水平有逐渐上升趋势。
　　 4、急性卒中24小时PCT水平与入院时NIHSS评分相关性分析结果
　　 急性卒中24小时PCT水平与入院时NIHSS评分之间无相关性(P=0.33)。
　　 5、NIHSS评分各组卒中24小时PCT水平比较结果
　　 NIHSS≤6分组、7～14分组、≥15分组各有17例、19例、5例患者，各组卒中24小时PCT平均值分别为0.092±0.098(ng/ml)、0.062±0.026(ng/ml)、0.063±0.025(ng/ml)。NIHSS各组间卒中24小时PCT值比较无统计学差异（x2=0.510，P=0.775）。
　　 6、急性卒中72小时内PCT水平与年龄的相关性分析结果
　　 急性卒中24小时、48小时、72小时PCT水平与年龄之间均无相关性（P分别=0.904、0.675、0.752）。
　　 7、不同性别急性卒中72小时内PCT水平的比较结果
　　 男性及女性两组PCT水平在急性卒中24小时、48小时、72小时均无统计学差异（P均＞0.05）
　　 结论:
　　 1.急性卒中患者在发病24小时、48小时、72小时PCT水平均会升高，与正常PCT上限相比差异具有统计学意义。提示在卒中早期利用PCT辨别细菌感染时，需考虑卒中本身对PCT水平的影响，否则可能产生误导，导致不必要的抗生素使用。
　　 2.本研究中虽然PCT升高例数在发病24小时、48小时、72小时的比例均在50％左右，但仅有2例患者PCT≥0.25ng/ml，且无1例患者PCT≥0.5ng/ml，提示急性卒中引起PCT水水平升高幅度较轻，对判断卒中后细菌感染的干扰小，在卒中后感染的判断中有一定的作用。
　　 3.卒中24小时PCT水平升高最明显，但与入院时NIHSS评分之间无统计学相关意义;进一步将NIHSS评分分为轻（≤6分）、中（7～14分）、重(≥15分)三组后，比较各组卒中24小时PCT水平，也无统计学差异，说明PCT水平升高与神经功能缺损程度无明显相关。提示在卒中早期利用PCT判断细菌感染时，可能不需要考虑神经功能缺损程度对PCT水平的影响。
　　 4.急性卒中24小时、48小时、72小时PCT水平与年龄之间均无相关性（P分别=0.904、0.675、0.752）。男性及女性两组PCT水平在急性卒中24小时、48小时、72小时也均无统计学差异（P均＞0.05），提示急性卒中早期PCT水平与年龄和性别无关，在卒中早期利用PCT判断细菌感染时，可能不需要考虑年龄和性别对PCT水平的影响。
　　 5.急性卒中72小时内CRP水平有进行性升高趋势，而PCT水平在急性卒中72小时内的变化趋势为逐渐下降。PCT与CRP在急性卒中早期的变化比较，具有更快到达高峰、更快下降的特点，非特异性升高的干扰较小，诊断感染的特异性相对较高，在判断急性卒中早期合并细菌感染方面可能比CRP更有价值，值得进一步行前瞻性研究证实。
　　 6.理想的判断急性卒中早期合并细菌感染的PCT截断点，目前暂不明确，需要进一步大样本量的病种分层和与合并感染患者的比较研究确定。

目录

摘要

第一章 前言

第二章 对象与方法

2．1 研究对象

2．2 研究方法

2．3 统计学分析

第三章 结果

3．1 一般资料结果

3．2 PCT检测结果

3．3 CRP检测结果

3．4 急性卒中24小时PCT值与入院时NIHSS评分相关性分析结果

3．5 NIHSS评分各组卒中24小时PCT值比较结果

3．6 急性卒中72小时内PCT与年龄的相关性分析结果

3．7 男性与女性两组急性卒中72小时PCT的比较结果

第四章 讨论

4．1 急性卒中72小时内PCT水平变化

4．2 急性卒中72小时PCT水平升高程度对感染判断的影响

4．3 急性卒中早期PCT水平与神经功能缺损程度的相关性

4．4 年龄、性别对急性卒中后PCT水平的影响

4．5 急性卒中后PCT水平升高可能机制及特点

4．6 急性卒中后72小时内PCT与CRP比较

4．7 问题与展望

第五章 结论

参考文献

缩写词简表

致谢

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