保护盆腔自主神经在男性患者腹腔镜直肠癌全系膜切除术中的解剖学分析和应用

摘要

项目背景: 直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，占消化道癌的第二位，1982年Heald直肠全系膜切除术(Total Mesorectal Excision，TME)方式在临床的运用和推广，使直肠癌的外科手术疗效取得新的突破，局部的复发率明显降低，同时患者保肛率也明显提高。直肠癌TME方式强调的是手术中需要对盆腔进行精确的外科解剖。在狭小的盆腔中完成复杂精细的手术操作，既需要切除病变肠管及系膜、清扫所引流的淋巴系统，又要保护重要神经，严格讲是外科在解剖基础上的技术提高，同时是遵循无瘤操作原则、提高生存质量在直肠癌手术中的具体表现。但直肠癌淋巴结清扫术后患者常并发排尿和性功能障碍（尤其多见于男性），其发生率分别可达7％-70％和40％-100％，如何在术中降低对盆腔神经的损伤是临床关注的热点。由日本学者土屋提出保留盆腔自主神经的直肠癌根治术(pelvicautonomic nerve preservation PANP)成为保护患者排尿功能和性功能的主要措施。腹腔镜直肠手术具有腹壁创伤小、术后切口疼痛轻、肛门排气早、恢复正常活动快，以及住院时间短等优点和特征;TME手术的原则体现的是根治性，PANP手术的原则是体现对自主神经保护性，腹腔镜体现的是微创性和精细性;腹腔镜技术是临床治疗直肠癌疾病器械的进步。同时腹腔镜技术在临床摸索和实践中不断完善和推广，其目的是为了在根治的前提下，尽量减少手术对患者的影响。本研究在对尸体解剖学研究的基础上，分析腹腔镜手术的入路和技巧，并将腹腔镜下和开腹下实施TME+PANP手术患者进行比较，观察腹腔镜下实施TME+PANP对患者带来的益处，并分析腹腔镜下实施TME+PANP的手术技巧。 目的: 通过解剖学分析，掌握男性尸体的直肠周围组织结构及神经分布情况，指导临床直肠癌TME中对盆腔自主神经的保护;通过将腹腔镜下和开腹下实施保留盆腔自主神经直肠癌根治术的比较，分析腹腔镜下实施TME+PANP手术的技巧和实施的效果，为临床提供参考。 方法: 在解剖学方面，对4例完整男性尸体固定标本和2例男性直肠及盆腔未被破坏的骨盆固定标本，以及2例男性新鲜骨盆标本进行解剖，沿用临床腹腔镜直肠癌TME手术途径和手术方法，解剖尸体直肠系膜及直肠周围间隙形态结构，观察解剖过程中盆腔自主神经的分布特点和对手术的影响。通过回顾性研究方案收集广东省人民医院2011年6月-2012年10月的92例直肠癌患者，按照手术方式不同分为2组，其中观察组45例采取腹腔镜下保留盆腔自主神经全直肠系膜切除术，对照组47例行开腹下保留盆腔自主神经全直肠系膜切除术。 手术方面，在熟悉神经分布走向及解剖层次的基础上，对患者进行严格的术前评估，根据患者的肿瘤浸润情况，选择实施不同类型的PANP手术方案: Ⅰ型:指的是完全保留盆腔自主神经，适用于侧方淋巴结转移可能性较小的患者; Ⅱ型:指的是切除一侧或双侧骶前神经丛，同时保留双侧盆腔神经丛，适用于肿瘤位于腹膜返折部位以上患者，或怀疑有淋巴结转移或直肠癌穿破肠壁的患者; Ⅲ型:指的是切除一侧或双侧骶前神经丛，同时保留一侧盆腔神经丛，适用于肿瘤位于腹膜返折以下，并可能有淋巴结转移的患者。 Ⅳ型:指的是盆腔自主神经的完全切除，适用于对腹膜返折以下呈环形生长的肿瘤，穿透直肠壁或疑有淋巴结转移，应行双侧淋巴结清扫的患者。 术后分别对两组患者观察如下指标: ①手术相关指标（包括全程手术时间、术中出血量、术后肠功能恢复时间、术后恢复饮食时间、术后下床活动时间和术后并发症发生率）。 ②手术安全性相关指标:比较两组患者手术清扫淋巴结总数、手术切除的肿瘤近端和远端长度、及切缘病理检查情况。 ③性功能指标，包括勃起功能障碍和射精功能障碍的发生率，其中勃起功能分3个等级: 勃起功能分级: Ⅰ级患者勃起功能与术前无差别，且勃起功能正常; Ⅱ级患者术后仅部分能够勃起，勃起硬度明显不如术前; Ⅲ级指患者术后完全无法勃起。 射精功能分3个等级: Ⅰ级患者术后射精量正常或减少; Ⅱ级出现逆行射精，有射精功能障碍; Ⅲ级指完全无射精。 ④排尿功能障碍指标:调查患者术后能够自行排尿的时间，分别在手术前后检测患者膀胱残余尿量情况，根据Saito等级，将排尿功能障碍分为4个等级。 Ⅰ级:术后排尿功能正常; Ⅱ级:术后出现尿频，但残余尿量＜50mL; Ⅲ级:极少需要进行导尿，且残余尿量＞50mL; Ⅳ级:术后表现为尿失禁或尿潴留，且需进行导尿。 ⑤术后局部复发(Locally Recurrent Rectal Cancer，LRRC)情况，术后随访1年，研究期间内定期复查血CEA、CA(l)9-9、胸片、肝脏及盆腔彩超等，常规行直肠指诊，评估患者病情变化，必要时进行结肠镜、CT/MRI或PET等项目的复查。 结果: 对直肠系膜和盆腔筋膜解剖显示，直肠系膜与乙状结肠系膜相连续，盆腔内生殖管道、髂内血管、盆自主神经及盆腔侧壁的肌肉为壁层筋膜覆盖（直肠后方即为骶前筋膜），外面是一层光滑的盆脏筋膜。直肠系膜外被盆脏筋膜所形成的袖套样结构包裹即直肠固有筋膜，在直肠的前方，腹膜返折以上由腹膜在盆脏筋膜的外面;腹膜返折以下盆脏筋膜前面有Denonvilliers筋膜（该筋膜有两层，前叶与精囊前列腺间紧密粘连）。骶前筋膜向前延续于Denonvilliers筋膜前叶，于直肠固有筋膜和壁层筋膜之间形成前方的直肠前间隙和后方的骶前间隙。直肠后间隙向头侧与左结肠后间隙交通，向前与Denonvilliers筋膜两叶之间的间隙（直肠前间隙）交通。以直肠系膜为中心，直肠固有筋膜、骶前筋膜和盆壁肌肌膜自内向外呈环形分布，骶前筋膜将直肠周围的间隙分为以直肠系膜为中心的直肠后间隙和外周的骶前间隙两个环形间隙;直肠后间隙是全直肠系膜切除术的理想外科平面。在直肠的下1/3侧方，切开腹膜后，沿直肠中动脉从盆腔后外壁伸展至直肠，向上或侧方牵拉直肠系膜，显露出直肠中动静脉、脂肪和纤维组织构成结缔组织束，即外科医生所说的直肠“侧韧带”，该结构并不恒定。 对神经解剖观察显示，盆腔自主神经包括交感神经和副交感神经，其中大部分的交感神经由腹主动脉丛部分向下穿过腹主动脉分叉后进入盆腔，形成下腹神经丛，并在骶骨岬下方进行分支，分为左侧和右侧腹下神经向下行走，腹下神经在腹膜和脏层筋膜之间，随着进入盆腔后走于骶骨岬前，因此在手术中可以在骶骨岬距正中线大约1 cm位置或离输尿管内侧大约1.5-2.0cm位置进行寻找，腹下神经丛继续沿输尿管和髂内动脉向侧方、尾方分布。副交感神经由S2-S4神经的前支分化，又称为盆内脏神经，由骶前孔发出，通过盆筋膜壁层后继续向侧前方分布，在穿过盆筋膜壁层后距中线4cm位置，通过盆腔壁层筋膜后方，在盆腔前壁穿过壁层筋膜走行于脏层筋膜间隙，在盆腔前侧壁与腹下神经汇合成盆自主神经丛，其位置位于精囊血管水平，并有直肠中动脉通过此处，由盆自主神经丛发出的内脏神经纤维分布于泌尿生殖器官，并实现对膀胱和性器官的支配，其中有部分细小的分支进入直肠侧壁并支配其功能。 两组的全程手术时间(min)、术中出血量(ml)、术后肠功能恢复时间(d)、术后恢复饮食时间(d)、术后下床活动时间(d)和术后并发症发生率(％)的结果分别是（133.79±25.06 VS154.00±24.32）、（194.64±9.37 VS58.30±11.00）、(3.96±0.72VS2.91±0.78)、(5.98±1.22VS3.68±0.78)、6.26±1.11 VS4.04±1.04)、(9.52％ VS9.38％)，对照组术中出血量、术后肠功能恢复时间、术后恢复饮食时间、术后下床活动时间明显高于观察组(P＜0.05)，对照组在手术时间明显短于观察组(P＜0.05);两组患者并发症发生率无显著性差异。两组患者均达到R0切除，未发现阳性切缘。手术清扫淋巴结个数对照组为13.53±1.73个，观察组为13.36±1.80个;对照组手术切除的肿瘤近切端长度为18.53±2.09 cm，观察组为19.44±1.64cm;对照组手术切除的肿瘤远切端长度为4.21±0.95cm，观察组为4.76±1.11cm;两组患者在清扫淋巴结个数、近切端长度和远切端长度方面无显著性差异(P＞0.05)。临床手术后观察随访:对照组不同程度勃起功能障碍30例，发生率为63.83％，观察组勃起功能障碍15例，发生率为31.91％;对照组不同程度射精功能障碍31例，发生率为65.95％，观察组不同程度射精功能障碍10例，发生率为21.27％，观察组患者在勃起功能障碍和射精功能障碍的发生率明显低于对照组(P＜0.05)。对照组不同程度排尿功能障碍28例，发生率为59.57％，观察组不同程度排尿功能障碍发生7例，为15.56％，对照组排尿功能障碍发生率明显高于观察组(P＜0.05)。对照组局部复发5例，复发率为10.63％，观察组局部复发4例，复发率为8.89％，两组比较无显著差异(P＞0.05)。 结论: 1、通过对男性尸体盆腔的解剖，骨盆内脏神经分布和走行大致比较恒定，主要分布在Toldt's间隙，与直肠下动脉淋巴系统以及直肠系膜存在可手术分离的间隙，大部分可通过肉眼辨别。细心分离直肠后间隙，可以避免损伤上腹下丛和盆丛的损伤。 2、基于尸体解剖基础，对于早期患者的直肠癌根治术，在游离Toldt's间隙时就应该对上腹下丛进行识别，并且是可以识别的，其地位和识别输尿管、生殖血管一样重要。游离直肠系膜时，必须遵循TME原则，直视下在盆丛前侧锐性分离直肠后间隙可以达到保护射精神经和勃起神经。通过保护盆神经的完整性以达到保护男性患者术后排尿和性功能。但对于T3以上或系膜有转移或侵犯的直肠癌患者，或怀疑有神经侵犯者，不可避免需要切除部分或全部盆神经以期达到肿瘤的根治。 3、腹腔镜手术不但具有微创优势，而且术中通过摄像头放大术野，轻易到达盆底结构，部分操作较开腹手术更加精确，可以清晰的暴露术野盆神经的走向并减少误伤。同时应该指出，直肠癌TME和PANP手术应该由有经验的腹腔镜手术医师施行。

目录

摘要

第一章 前言

第二章 对象和方法

2．1 解剖学部分

2．1．1 解剖标本

2．1．2 解剖相关器材

2．1．3 操作要点

2．2 临床部分

2．2．1 临床资料

2．2．2 手术方法

2．2．3 患者随访管理

2．2．4 观察指标

2．2．5 统计学处理

第三章 结果

3．1 解剖学观察结果

3．1．1 直肠周围筋膜和直肠周围间隙的解剖学研究

3．1．2 盆腔神经的解剖学研究及其功能

3．2 临床部分结果

第四章 讨论

4．1 直肠癌TME的解剖学基础

4．1．1 直肠系膜及直肠系膜全切除术的意义

4．1．2 直肠系膜的毗邻关系及意义

4．2 盆神经丛与排尿和性功能的关系

4．2．1 排尿及性功能的解剖生理基础

4．2．2 盆神经丛损伤与排尿及性功能障碍的原因

4．3 开腹及腹腔镜下实施TME+PANP的结果比较

4．3．1 PANP实施的意义

4．3．2 腹腔镜在直肠癌根治术中的运用

4．3．3 两种方式下实施PANP手术方案对泌尿和性功能的影响

4．3．4 腹腔镜在实施PANP+TME的手术方案

4．3．5 关于直肠癌TME+PANP根治方案存在的问题

4．4 腹腔镜TME临床运用存在的问题和展望

第五章 结论

参考文献

附录 缩略词表

攻读学位期间成果

综述 腹腔镜盆腔自主神经保护的直肠癌根治术研究现状

致谢

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