集束化延续性护理对预防性肠造口患者健康结局的影响效果研究

摘要

预防性肠造口（又称暂时性肠造口或保护性肠造口）是指为缓解肠道压力，避免吻合口瘘的发生，避免肠内容物污染吻合口或瘘口，将肠管提至腹壁，临时作为排泄物的出口。待吻合口愈合或瘘口关闭，肠功能恢复，最终将提至腹壁的肠管还纳入腹腔，造口关闭后患者完全可以像正常人一样生活。一般为造口术后3-6个月关闭造口。除离肛门括约肌太近的直肠癌外，经腹直肠前切并行预防性肠造口术是目前治疗直肠癌的首选术式。
　　延续性护理被公认为是高质量的卫生服务所必不可少的要素，对健康照顾者、患者及其主要照顾者都至关重要。近年来，国内外学者对永久性肠造口患者的延续性护理进行了大量的研究，并通过多种形式为其提供延续性护理服务，促进患者康复，提高其生命质量。但对改善预防性肠造口患者生命质量的延续性护理相关研究却鲜见报道。
　　现有的延续性护理主要形式有电话随访、家庭随访、造口联谊会、造口门诊随访、网络随访与沟通等。以上延续性护理开展的时间、周期、内容、方法、流程都无统一标准、不够系统规范，各地实施具体情况差异很大。到底是单独使用其中一种或是联合使用某几种延续性护理的形式，至今并无明确的依据。
　　集束化干预又译为集束化治疗或捆绑式治疗。是近年兴起的一种循证医学理念，由美国健康研究所最先提出。集束化是指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患，帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务，也是提高医疗质量、改善患者健康结局的一种有效举措。有研究证实集束化理念下延续性护理有利于提高稳定期慢性阻塞性肺疾病患者的自我效能，改善生命质量。集束应该包含3～6个元素，每个元素都是具体的、可操作的、临床证实能提高患者健康结局的。集束化干预可集众所长，相互弥补，共同实施比单独执行更能改善患者健康结局。
　　目的:
　　制定集束化延续性护理方案，并评价其在预防性肠造口患者健康结局中的应用效果。
　　具体目标:①调查预防性肠造口患者生命质量等健康结局的现状及其影响因素，根据调查结果制定有针对性的干预方案。②制定集束化延续性护理方案，为临床实施科学、规范、有效的延续性护理提供依据。③评价集束化延续性护理在预防性肠造口患者健康结局中的应用效果。④最终达到提高延续性护理服务质量，改善患者健康结局，提高患者生命质量、自我效能，降低造口相关并发症发生率、保障造口如期关闭、提高患者满意度的目的。
　　方法:
　　第一部分 预防性肠造口患者生命质量及其影响因素的调查研究
　　1.调查对象:以因直肠癌行经腹前切术并行预防性肠造口术后4周的患者为研究对象。采用方便抽样的方法，在广州市5所综合性三级甲等医院外科收集相应病例并展开研究。
　　2.调查内容:调查社会人口学资料、一般临床资料，采用造口患者生命质量量表(City of Hope-Quality of Life-Ostomy Questionnaire，COH-QOL-OQ)调查患者的生命质量，采用造口患者自我效能感量表(the Stoma Self-Efficacy Scale，SSES)调查造口患者自我效能，采用领悟社会支持量表(The Perceived SocialSupport Scale，PSSS)调查患者的社会支持。由两名造口治疗师同时判断患者造口相关并发症情况。
　　第二部分 集束化延续性护理方案的制定
　　遵照循证护理理念，本研究从文献评阅、专家评议、患者意愿调查三方面来制定集束化延续性护理方案。
　　1.文献查阅评价
　　对比延续性护理和常规护理对直肠癌行肠造口患者健康结局影响的随机对照试验;观察指标包括生命质量、自我效能、自我护理、造口相关并发症、满意度。
　　检索PubMed、EMBASE、Cochrane Library和中国期刊全文数据库、万方学术期刊全文数据库、维普中文期刊数据库。中文检索词:“延续性护理OR延续护理OR延伸护理OR家庭护理OR社区护理OR电话随访/回访OR家庭访视OR院外护理”AND“肠造口”。
　　2.专家评议
　　邀请造口护理专家就文献评阅筛选出来的延续性护理元素的实用性与可行性进行评价，并请专家对评分的原因作出说明。采用1-5级评分，1分=很不实用/很不可行，2=不实用/不可行，3=一般，4=实用/可行，5=很实用/艮可行。总评为实用性与可行性的平均分。
　　结果:
　　第一部分 预防性肠造口患者生命质量及其影响因素的调查研究
　　完成有效调查的患者共135例。调查对象平均年龄为53.07±15.37岁(19-84);男性80人(59.3％)，女性55人(40.7％);结肠造口51人(37.8％)，回肠造口84(62.2％);无造口相关并发症91人(67.4％)，有造口相关并发症44人(32.6％)。
　　调查对象总体造口生命质量较差，得分为5.397±1.578。
　　调查对象总体自我效能处于中等水平，得分为63.711±19.396，其中高水平自我效能的比重仅占13.3％，中等及以下水平的比重为86.7％。
　　调查对象总体领悟社会支持水平较高，得分为63.481±11.928，其中高水平所占比重为62.2％。
　　调查对象生命质量与自我效能之间存在正相关(r=0.659，P＜0.001)、与社会支持之间存在正相关（r=0.417，P＜0.001）。多元线性回归分析显示，生命质量与自我效能(B=0.037，P＜0.001)、造口类型(B=0.568，P=0.007)之间存在相关，模型的校正R2=0.481。
　　第二部分 集束化延续护理方案的制定
　　经严格的文献评阅后最终有12篇文献入选。其中包含的延续性护理方式有“电话随访”、“家庭访视”、“造口门诊随访”、“自我管理手册应用”、“病友联谊会”、“信息化随访”。
　　经患者意愿调查后，评分为4分及以上的元素包括电话随访、家庭访视、造口门诊随访、自我管理手册应用。
　　文献评阅筛选出延续性护理元素后，经专家评议及患者意愿调查均为4分及以上的元素为电话随访、自我管理手册应用、造口门诊随访。结合广州造口医疗与护理的实情，体现广州造口医疗与护理的优势与特色，最终集束化延续性护理方案确定为以造口自我管理手册为导向，以电话随访为主体，以造口专科门诊为重要补充。
　　结论:
　　1.预防性肠造口患者的生命质量、自我效能较差现有研究绝大部分仅关注永久性造口患者，忽视预防性肠造口患者对延续性护理的需求。健康照顾者应加大对预防性肠造口患者生命质量、自我效能的关注力度。
　　2.生命质量与自我效能有关提示今后健康照顾者应该着重加强患者自我照护、管理造口的自信心及承担起自我照护的责任，提高克服造口相关困难的能力，并制定有效措施鼓励患者参加社会活动，增加社交效能，以期改善预防性造口患者的生命质量。
　　3.回肠造口较结肠造口患者生命质量低提示健康照顾者们应注重对预防性肠造口患者，尤其是预防性回肠造口患者的指导与随访，帮助并鼓励回肠造口患者护理好造口。
　　4.制定了以造口自我管理手册为导向，以周期性电话随访为主体，以造口专科门诊随访为重要补充的集束化延续性护理方案。
　　4.1 电话随访易行、有效、成本低提示今后的临床工作中，应加强对电话随访的人力、财力、物力的投入与支持，保障造口出院后患者能获取电话随访的延续性护理服务。具体实施时应采取相应的措施以规范电话干预的时间与周期，对进行电话随访的护士应进行必要的培训。
　　4.2 造口专科门诊体现广州造口护理的优势与特色造口患者仍认为面对面的观察是最好的延续性护理方式之一。广州造口门诊资源丰富，条件成熟，因此，除使用电话随访外，还应以造口专科门诊随访作为延续性护理的重要补充。
　　4.3 造口自我管理手册便携、实用、成本低在住院期间发放造口自我管理手册，规范出院指导等有利于患者对造口护理知识与技能的掌握，有利于调动患者的主观能动性。且为患者提供了延续的信息支持和心理支持。造口自我管理手册具有长期保管、方便携带、不需专门设备即可随时查看的特点，值得临床推广。
　　5.集束化延续性护理能改善患者的健康结局在集束化延续性护理中，用科学合理的造口自我管理手册，为患者提供实用的造口相关知识及信息，保障了有效信息的延续;用周期性电话随访，持续追踪患者造口的情况，并及时给予鼓励与指导，保障了良好护患关系的延续;用出院后第4周的造口专科门诊随访，保障了全面了解患者康复情况及造口情况，对有问题的患者现场予以处理，保障了高质量护理服务的延续。因此能提高预防性肠造口患者的生命质量、自我效能，降低造口并发症发生率，改善造口关闭结局，提高患者满意度。经临床研究证实，集束化延续性护理科学、合理、实用、可行、有效，值得推广。

目录

摘要

第一章 前言

第一节 预防性肠造口及其研究现状

1．国内外结直肠癌多发

2．以往低位直肠癌往往创建永久性肠造口

3．保肛手术并行预防性肠造口术是直肠癌根治术的趋势

4．肠造口对患者负面影响大

第二节 延续性护理的意义及研究现状

1．延续性护理的定义及内涵

2．延续性护理的意义

3．肠造口患者延续性护理的形式

第三节 集束化干预的意义及研究现状

1．集束化干预的概念

2．集束化干预的研究现状

3．集束化延续性护理的价值与意义

第四节 健康结局及评价指标

1．生命质量

2．自我效能

3．造口并发症

4．造口关闭结局

5．患者满意度

第二章 预防性肠造口患者生命质量及其影响因素研究

第一节 研究对象与方法

1．研究对象

2．样本量计算

3．研究对象的招募

4．调查内容

5．伦理要求

6．预调查

7．统计分析

第二节 结果

1．社会人口学资料及造口相关资料

2．生命质量、自我效能、社会支持得分情况

3．自我效能水平、社会支持水平

4．生命质量与自我效能、社会支持之间关联

5．生命质量与一般情况之间的关联

6．生命质量多元回归分析

第三节 讨论

1．预防性肠造口患者生命质量较差

2．预防性肠造口患者自我效能较差

3．单因素分析

4．生命质量相关因素多因素分析

第四节 结论

第三章 集束化延续性护理方案的制定

第一节 方法

1．文献评阅方法

2．专家评议方法

3．患者意愿调查的方法

4．集柬化延续性护理元素纳入标准

第二节 结果

1．文献评阅结果

2．专家评议结果

3．患者意愿调查的结果

4．集束化延续性护理方案的确定

第三节 讨论

1．造口联谊会无统一标准及流程

2．家庭随访可行性较低

3．信息化随访尚需迸一步完善

4．电话随访易行、有效、成本低

5．造口专科门诊随访体现广州造口护理的优势与特色

6．造口自我管理手册便携、实用、成本低

第四节 结论

第四章 集束化延续性护理的应用效果研究

第一节 研究对象与方法

1．研究对象

2．样本量计算

3．研究对象的招募

4．分组方法

5．对干预人员和调查人员进行培训

6．具体干预流程

7．调查节点、内容、工具及方法

8．资料统计

9．预试验

10．伦理考虑

第二节 结果

1．失访情况

2．最终研究对象的均衡性检验

3．总生命质量的重复测量方差分析

4．社会交往之间的重复测量方差分析

5．造口袋对患者影响的重复测量方差分析

6．与家属朋友关系的重复测量方差分析

7．身心状况的重复测量方差分析

8．总自我效能的重复测量方差分析

9．造口照护效能的重复测量方差分析

10．社交效能的重复测量方差分析

11．两组不同时点的造口相关并发症比较

12．造口关闭结局的生存分析

13．两组造口患者对所接受的随访满意度的比较

第三节 讨论

1．集束化延续性护理能改善患者生命质量

2．集束化延续性护理能提高患者的自我效能

3．集柬化延续性护理能降低造口相关并发症发生率

4．集柬化延续性护理能改善造口关闭结局

5．集束化延续性护理能提高患者满意度

第四节 结论

第五章 全文总结

第一节 全文结论

第二节 特色与创新

第三节 不足与展望

参考文献

成果

致谢

声明

附录