Child-Pugh评分和MELD评分对肝硬化合并胆总管结石患者行ERCP治疗结果的预测价值

摘要

目的：
　　本研究主要关注ERCP治疗肝硬化合并胆总管结石患者的安全性和有效性，同时评估Child-Pugh评分、MELD评分和MELD-Na评分对术后并发症和死亡率的预测价值。
　　方法：
　　本研究为一项单中心的回顾性研究。从2000年1月到2014年6月，在浙江省台州医院内镜中心共开展了7829次ERCP相关操作。其中有80例肝硬化患者因合并胆总管结石进行ERCP治疗，包括了59例只行1次ERCP操作的患者和21例ERCP次数大于等于2次的患者。除了3例ERCP失败，我们共收集了77例肝硬化患者因胆总管结石行第一次ERCP操作的资料。依据病史、体格检查、实验室结果、腹部B超和/或CT及内镜下表现确定诊断。使用PT、血清白蛋白、血清总胆红素、腹水和肝性脑病情况来计算每个患者Child-Pugh评分的得分。然后按得分分为Child-PughA级（5-6分）、B级（7-9分）、C级(10-15分)。使用血清肌酐、血清总蛋白、国际标准化比率(international normalized ratio，INR)和病因来计算MELD得分，具体公式为:MELD=9.57*loge(肌酐mg/dL)+3.78* loge(血清总胆红素mg/dL)+11.2* loge(INR)+6.43术（病因）。MELD-Na的计算公式如下:MELD-Na=MELD得分+1.59*(135-血清钠)，其中Na浓度大于135mmol/L时按135mmol/L计算，小于120mmol/L时按120mmol/L计算。
　　术前有凝血障碍的患者(INR＞1.8)予以输注新鲜的冰冻血浆，改善凝血功能。如果术前血小板计数小于30，000/mm3，常规予以输注血小板提高血小板计数。如果病人的INR＞1.8或者PT＞18秒时，术前常规予以肌注30mg维生素K1。对于Child-PughA级和B级的患者，常规采用肌注哌替啶针(50mg)、东莨菪碱针(40mg)和安定针(5mg)来达到术中镇静的效果。但是对于Child-Pugh C级的患者，为了防止肝性脑病的发生，除了不使用安定针外，其他两种药物使用同样的剂量。ERCP相关操作的选择方面，如果患者的结石直径在1cm到2cm之间的，选择EST后进一步处理。如果患者的结石直径小于等于1cm的，选择EPBD后进一步处理。如果患者的结石直径大于等于2cm、多发性结石或者Child-Pugh C级的，予以放置塑料支架或者留置鼻胆管引流。当病人存在AOSC时，仅放置鼻胆管引流后择期进一步的处理。如果术中发现有食管和/或胃底静脉曲张的患者，术后常规使用生长抑素来降低门脉压力。其他的术中术后处理同常规的ERCP操作。在2014年7月11和15号，通过电话方式获取患者的生存情况。
　　统计学处理
　　采用IBM的SPSS19.0版本统计软件(IBM，Armonk，NY，USA)对数据进行处理。计量资料服从正态分布采用t检验。非参数数据统计使用x2检验、连续校正或者Fisher's确切检验。用受试者工作特征曲线(receiver-operatingcharacteristic，ROC)来确定Child-Pugh评分，MELD评分或者MELD-Na评分的临界点。当曲线下面积(area under curve，AUC)大于0.7时认为有中度或者高度的预测准确度，对临界点的判断有统计学的意义。用Kaplan-Meier生存分析法分析生存情况。当P值小于0.05时被认为有统计学上的差异。
　　结果：
　　总共有77例肝硬化合并胆总管结石患者的患者纳入研究，其平均年龄62.6±11.2岁，男女比例41∶36。术前有13例患者因胆囊结石和1例因胆囊息肉行胆囊切除术，因此合并胆囊结石的发病率为54.5％。术前合并的相关疾病包括急性胰腺炎(14.3％)、AOSC(6.5％)、感染性休克(5.2％)和肝性脑病(0％)。术前的主要症状为胆绞痛(83.1％)、黄疸(71.4％)、发热(26.0％)和腹水(30.0％)。乙型肝炎(54.5％)是最主要的病因，其次分别为胆汁性(33.8％)，酒精性(3.9％)，血吸虫病(2.6％)，不明原因(1.3％)，丙型肝炎(1.3％)和混合性(2.6％)。
　　基于ERCP操作，EST、EPBD、单纯ENBD和胆道支架的操作比例分别为51.9％、32.5％、10.4％和5.2％。总共有24例患者发生了31次各种不同的手术并发症，但是这些并发症均通过内镜下治疗和/或药物治疗后好转，没有1例并发症需要外科手术或者发生死亡。术中出血、术后出血、PEP、胆道感染、肝性脑病和呼吸衰竭的发生率分别为13.0％、18.2％、6.1％、1.4％、1.3％和1.3％，其中包括了4例患者既有术中出血，也有术后出血。EST和非EST的术中出血率没有统计学的差异(12.5％ vs.13.5％，x2=0，P=1)，而且术后出血率也一样没有差异(22.5％vs.13.5％，x2=1.043，P=0.307)。但是PEP在这两组的发生率有显著性差异(16％ vs.0％，x2=3.202，P=0.074)。共有11例患者需要不同类型的输血，包括红细胞悬液(6.5％)、血浆+血小板(3.9％)、血浆+红细胞悬液(2.6％)以及红细胞悬液+血小板(1.3％)。
　　共有12例患者失去随访，Kaplan-Meier法生存函数分析77例患者总的5年累计生存率为47.0％，中位生存时间为5.0年(95％置信区间，4.1-5.9)。对于男性患者，其5年累计生存率为36.8％。而女性患者，其5年累计生存率为59.9％。男性与女性的中位生存时间有显著性差异（5.0 vs.9.0，x2=10.266，P=0.005），但是不同病因、是否手术并发症、是否EST在对生存时间上没有显著性差异，P值分别为0.918、0.068、0.086。 Child-PughA级、B级、C级的5年累计生存率分别为41.1％、51.7％、44.4％，而且其中位生存时间分别为5.0年（95％置信区间，3.8-6.2）、8.0年（95％置信区间，4.7-11.2）、4.0年(95％置信区间，2.1-5.8)（x2=1.700，P=0.427）。而且对Child-PughA级、B级、C级分别进行两两比较，两两比较的中位生存时间也没有统计学上的差异。对于MELD分数大于11.5的患者，其5年累计生存率为43.9％。而MELD分数小于11.5的患者，其5年累计生存率为51.6％。MELD分数大于11.5患者的中位生存时间为5.0年（95％置信区间，4.2-5.8）与MELD分数小于11.5患者的中位生存时间为6.0年没有统计学上的差异（95％置信区间，4.1-7.9）（x2=0.735，P=0.391）。不同性别、不同病因、有无并发症和有无EST均不影响Child-Pugh评分和MELD评分对预测生存时间产生影响。对于MELD-Na分数大于20.9的患者，其5年累计生存率仅为20.1％。而MELD-Na分数小于20.9的患者，其5年累计生存率为60.3％。MELD-Na分数小于20.9患者的中位生存时间为7.0年（95％置信区间，3.9-10.1），而MELD-Na分数大于20.9患者的中位生存时间为4.0年(95％置信区间，2.9-5.1)（x2=9.919，P=0.002）。而且对于男性患者、非乙肝肝硬化患者或者无EST患者具有预测生存时间的价值，但是对于乙肝肝硬化患者或者有EST患者，不具有预测价值。
　　结论：
　　1.不管Child-Pugh分级如何，ERCP及其相关的EST/EPBD术用于肝硬化合并胆总管结石患者的治疗应该是安全有效的。术前根据每个患者的情况进行充分的准备能降低ERCP带来的风险。
　　2.MELD评分和MELD-Na可能预测肝硬化合并胆总管结石患者术后并发症的发生情况，而Child-Pugh评分可能在这方面没有预测功能。
　　3.与MELD评分和Child-Pugh评分无法预测肝硬化合并胆总管结石患者术后生存时间相比，MELD-Na评分可能对患者的术后生存时间具有预测价值。

目录

摘要

前言

资料与方法

2．1 研究对象

2．2 内镜操作

2．2．1 术前准备

2．2．2 术中处理

2．2．3 术中干预

2．3 术后处理

2．3．1 内镜下逆行胰胆管造影术术后出血

2．3．2 内镜下逆行胰胆管造影术术后胰腺炎

2．3．3 内镜下逆行胰胆管造影术术后胆管炎

2．4 随访

2．5 统计分析

结果

3．1 基本资料

3．1．1 性别年龄

3．1．2 术前合并疾病

3．1．3 Child-Pugh评分、MELD评分和MELD-Na评分

3．1．4 肝硬化病因

3．2 内镜下逆行胰胆管造影术相关操作及术中术后结果

3．2．1 内镜下逆行胰胆管造影术中术后出血

3．2．2 内镜下逆行胰胆管造影术其他并发症

3．2．3 输血治疗

3．3 不同指标对肝硬化合并胆总管结石患者行逆行胰胆管造影术手术并发症的预测价值

3．3．1 不同凝血功能指标对手术并发症的预测价值

3．3．2 不同肝功能指标对手术并发症的预测价值

3．3．3 Child-Pugh评分对手术并发症的预测价值

3．3．4 MELD评分对手术并发症的预测价值

3．3．5 MELD-Na评分对手术并发症的预测价值

3．4 肝硬化合并胆总管结石患者行内镜下逆行胰胆管造影术后生存结果

3．4．1 性别对生存结果的影响

3．4．2 肝硬化病因对生存结果的影响

3．4．3 手术并发症对生存结果的影响

3．4．4 内镜下乳头切开术对生存结果的影响

3．4．5 Child-Pugh评分对生存曲线的分析

3．4．6 MELD评分对生存曲线的分析

3．4．7 MELD-Na评分对生存曲线的分析

讨论

4．1 ERCP对肝硬化合并胆总管结石患者的治疗效果评价

4．1．1 EST对肝硬化合并胆总管结石患者的治疗效果、安全性评价

4．1．2 对肝硬化合并胆总管结石患者的ERCP术后胰腺炎评价

4．1．3 对肝硬化合并胆总管结石患者的ERCP术后其他并发症评价

4．2 Child-Pugh评分和MELD评分对肝硬化患者ERCP术后结果评价

4．2．1 Child-Pugh评分和MELD评分对肝硬化患者ERCP术后并发症的预测价值

4．2．2 Child-Pugh评分和MELD评分对肝硬化患者ERCP术后生存时间的预测价值

全文小结

参考文献

缩写词简表

致谢

博士研究生期间发表论文情况

参加国内国际会议

声明