喉罩与气管插管全麻用于非小细胞肺癌根治术的对比研究

摘要

目的:
　　由于之前文献报道了许多非气管插管条件下，患者行胸腔镜手术的经验，我们进行了这项临床随机对照实验，主要将患者置于全麻条件下，行小型胸腔镜手术，来治疗患者非小细胞肺癌，通过患者预后等数据，评估其手术方式的可行性及安全性。同时，为将来可进行喉罩与气管插管全麻用于非小细胞肺癌根治术的临床研究，提供一些相关经验和相关临床数据指导。另外，本次临床研究创新性地使用了FACT-L生存质量量表对患者术后生存质量进行评价，提高了实验研究的可信度并且这一量表现已国际通用。
　　方法:
　　回顾性分析我院2016年03月09日至2016年08月25日间40例非小细胞肺癌根治术患者的临床资料，其中喉罩组20例，气管插管组20例，比较两组患者术后恢复情况、全身炎症反应和术后生存质量等指标。
　　1.患者麻醉
　　1.1 通过喉罩采用全麻组麻醉方式
　　所有患者在知情同意后，采取30°半卧位进行麻醉，麻醉前，通过纤支镜和支堵塞器等相关器械进行，目的是必要时可快速行气管插管。麻醉前30分钟雾化吸入2％利多卡因10毫升。进入手术室后持续监测心电图(ECG)、心率(HR)、血压(Bp)、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)、脑电双频谱指数和尿量。麻醉诱导方式采用了:患者提前量泵入右旋美托咪啶（0.3微克/公斤），然后泵入异丙酚（维持维持血浆目标浓度为于2.5微克/毫升），以及瑞芬太尼（维持血浆目标浓度为于3纳克/毫升）。
　　麻醉维持处理:
　　监测患者的脑电双频指数（脑电双频谱指数），将其维持在40到60左右。患者静脉内泵注:异丙酚药剂（维持血浆1.5到3微克/毫升）以及瑞芬太尼（维持血浆目标浓度为2到4.5纳克/毫升），切皮操作前，静脉内给予舒芬太尼（0.15微克/公斤）。胸腔镜术中关闭胸腔前，再次给予舒芬太尼（0.1微克/公斤）。术后，判断清醒时间，以呼唤患者可睁眼为标准，最终麻醉技师决定拔除喉罩的时机，并在复苏室内拔除患者喉罩后，入住ICU进行维持处理。
　　1.2 气管插管全麻组麻醉方式
　　所有纳入研究的患者，均取健侧卧位行麻醉处理。麻醉监测方法同喉罩组一致。麻醉诱导方法，采用了右旋美托咪啶（0.6微克/公斤）处理，然后再次分别泵入异丙酚药剂（维持血浆目标浓度为3-3.5微克/毫升）以及瑞芬太尼药剂（维持血浆目标浓度为4-6纳克/毫升），顺阿曲库铵药剂（0.2毫克/公斤）。患者气管插管后将呼吸机设置为:潮气量8到10毫升/公斤，呼吸频率为15次/分钟，吸呼比率为1∶2，吸氧浓度50％，维持PetCO2在28到35毫米汞柱，手术后即立刻开始后行单肺通气。麻醉维持时，脑电双频谱指数为40到60，患者静脉泵注异丙酚（维持血浆目标浓度为2到4微克/毫升），瑞芬太尼（维持血浆目标浓度为4-6纳克/毫升），切皮前追加舒芬太尼0.15-0.2微克/公斤。根据手术需要追加顺阿曲库铵0.05毫克/公斤，胸腔镜术中关闭胸腔前，追加舒芬太尼0.1微克/公斤。手术期间，保持患者氧饱和度≥90％。术后，判断清醒时间，以呼唤患者可睁眼为标准，最终麻醉技师决定拔除喉罩的时机，并在复苏室内拔除患者喉罩后，入住ICU进行维持处理。
　　2.胸腔镜手术
　　手术中设置胸腔镜的观察孔，主要位于患者腋前线的第7肋间，而常用的手术切口在3-4肋间，手术的辅助操作孔常位于腋后线的第9肋间。术侧胸壁切口使肺萎陷并造成医源性气胸后，于肺表面喷洒2％利多卡因5-10毫升，术者在胸腔镜直视下，迷走神经胸部干（右侧位于奇静脉弓上方气管表面;左侧位于肺根上方升主动脉表面纵隔胸膜下）、膈神经（左右两侧膈神经从纵膈胸膜与心包之间下行到达膈，最终于中心腱附近穿入膈）、切口肋间神经注射2％利多卡因2-3毫升;当考虑行肺叶切除或预计手术时间超过2小时，可使用0.5％罗哌卡因，且术中每2小时间中给药。肺叶切除程序与常规胸腔镜手术无异。手术关闭胸膜腔并缝合切口后，面罩辅助加压通气，并且辅助吸引器吸引胸管帮助肺组织膨胀。同时停止静脉输注药物，转送麻醉恢复室，待患者苏醒后，即可安返病房。气管插管全麻组手术过程按照普通双腔气管插管麻醉过程进行。
　　3.术后止痛及护理
　　对照组和实验组的术后管理基本保持一致，其共同的施行方法为:术后止痛处理采用留置患者自控镇痛泵以及非甾体类止痛药处理。在患者术后当天，或者第一天清晨时摄X线胸正位片。对照组和实验组患者全部允许在拔除喉罩或者气管导管后，2到4小时内恢复进食及饮水。此外，胸腔的闭式引流顺畅时，提示无漏气，同时24小时内的引流量≤100毫升，便可拔除患者胸导管。
　　内容及过程:
　　1.研究内容
　　1.1 术中部分
　　记录手术时间、术中失血情况以及血气分析实时结果，术野暴露效果和麻醉效果评分均给予记录。
　　1.2 术后部分
　　返回病房后，记录患者术后开始进食和下地活动的时间，术后使用抗生素时间（以无肺部感染症状、体征以及术后白细胞将至正常为标准，停用抗生素），胸管留置时间，术后住院时间，术后患者生存质量评分。手术前后72小时抽血检测白细胞、中性粒细胞百分比、超敏C反应蛋白水平。
　　麻醉满意度评分:1分:麻醉非常完善:患者无痛感、表现安静，手术过程良好，血流动力学一直保持相对稳定;2分:麻醉欠完善，患者有轻度疼痛表现，需术中用镇静剂处理，血流动力学有非病理改变引起的波动;3分:麻醉不完善，患者有疼痛明显，呻吟躁动，在手术中辅助用药处理后，情况才有所改善，但整体不够理想，勉强完成操作;4分:需改用另外的麻醉方式，才能完成手术。
　　手术视野满意度评分:1分:术中野暴露充分满意，便于完成手术;2分:手术视野比较充分且清晰，同时肺塌陷一般，但无需中断手术另行处理;3分:手术视野暴露较差，患者肺塌陷不满意，大部分时间需要中断手术操作来处理手术视野;4分:手术视野暴露较差，以致无法进行相关手术，改行插管手术。
　　本研究首次使用了评估肺癌患者的生存质量的FACT-L量表，FACT-L量表能对患者进行完整的术前、术后的生活质量进行可靠地评估[4，5]。患者首先要接受医师和护士的指导，随后使用FACT-L量表，采取自填和问询结合的方式，完整评估患者生存质量，包括情绪改变、角色类型、躯体功能和社会交往活动等情况进行相应的评分。得分与生活质量正相关，两组患者在术后1周均全部进行问卷调查。
　　2.研究过程
　　2.1 一般资料
　　本研究选取2016年03月09日至2016年08月25日于南方医科大学南方医院（以下简称“我院”）行肺癌根治术（肺叶切除+系统淋巴结清扫术）的患者共40例为研究对象，所有纳入研究的患者麻醉评分（美国ASA评分标准）≥3分，BMI＜25，且无凝血障碍、心肺功能异常等。排除标准:患者有精神疾并、协作性差，血容量不足难以手术、血液系统疾病等难以手术的血液病患者。肺叶切除术入选标准按照陈进兴报道标准[3]:术前或术中冰冻确诊为非小细胞肺癌患者，肿瘤最大直径小于6cm，并且无侵犯胸壁、隔肌、心包、主气管等组织。按不同麻醉方式将患者分为使用喉罩全麻的研究组（20例）和使用气管插管全麻的对照组（20例）。研究组男11例，女9例，平均年龄（54.6±15.2）。对照组男12例，女8例，平均年龄（51.6±12.0）。两组患者的性别比、平均年龄、吸烟史、BMI值、ASA评分等的差异，无统计学意义（P值＞0.05），未显示其明显的患者个体差异性。
　　2.2 患者分组与手术进行
　　采用Excel软件进行患者随时的分组，实验组，行喉罩条件下（采用小潮气量高频双肺通气）全麻下行胸腔镜手术，对照组，在双腔气管插管（全麻单肺通气下），行胸腔镜手术治疗。记录术中评估指标及术后恢复情况。
　　2.3 数据分析
　　本次实验所得的计量资料，均采用均数(Mean)±标准差(SEM)进行描述，两组间的差异在方差齐性检验通过后，采用t检验的方法进行。计数资料用百分率表示，组间差异比较采用卡方检验。所有数据，均采用SPSS软件分析，a设置为0.05认为其差异有统计学意义。
　　结果:
　　所以患者均手术顺利无明显事故出现，无手术死亡患者，对照组和实验组的手术时间、最低氧饱和度、最高呼气末的二氧化碳分压、手术视野和麻醉满意度、失血量方面，无明显的统计学差异。喉罩组患者术后进食时间、抗生素使用时间、术后住院时间均短于气管插管组;喉罩组手术前后白细胞数量（计数）、中性粒细胞百分比(％)和超敏C反应蛋白升高数值（计数）均低于气管插管组;喉罩组患者在术后生理状况、附加状况及生活质量总分等方面高于气管插管组，两组对比有统计学差异。
　　结论:
　　喉罩全麻胸腔镜手术治疗非小细胞肺癌具有良好的可操作性和安全性，同时在降低全身炎症反应、加快术后康复、提高患者术后生存质量方面具有一定的优越性。

目录

摘要

前言

1 资料和方法

1．1 一般资料

1．2 麻醉处理及手术

1．3 术毕处理

1．4 病例退出标准

1．5 观察指标

1．6 评价指标

1．7 统计学方法

2 结果

2．1 两组患者一般住院情况比较

2．2 两组患者术中情况比较

2．3 两组患者手术前后全身炎症反应比较

2．4 两组患者术后生存质量比较

3 讨论

参考文献

致谢

附录

声明