单孔腹腔镜全腹膜外操作与开放式腹股沟疝无张力修补术的对比研究

摘要

背景：
　　腹股沟疝是外科的常见疾病之一，腹股沟疝的手术方式主要包括腹股沟疝无张力修补术和腹腔镜腹股沟疝无张力修补术的微创治疗，微创手术的患者术后恢复较快，临床疗效得到越来越多人的认可。单孔腹腔镜技术(single-laparoscopic surgery,SILS)是在传统腹腔镜技术的基础上向更微创、更美观方向发展的一个阶段，通常是利用脐部单一切口完成手术，目前已成为微创外科的热点之一。近年来腹腔镜腹股沟疝无张力修补术从多孔腹腔镜逐渐进展到单孔腹腔镜，取得良好的治疗效果，本文现就单孔腹腔镜全腹膜外操作与开放式腹股沟疝无张力修补术的临床治疗效果作比较，进一步了解开放和腔镜全腹膜外腹股沟疝无张力修补术各自的优缺点。
　　目的：
　　比较单孔腹腔镜全腹膜外操作与开放式腹股沟疝无张力修补术的临床治疗效果，进一步了解开放和腔镜全腹膜外腹股沟疝无张力修补术各自的优缺点。
　　材料和方法：
　　1.资料与方法:
　　(1)资料:收集珠江医院医院普外科在2015年1月至6月收治的单侧腹股沟疝患者50例，均为男性，年龄18-63岁，中位年龄37±4岁，所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。患者术前均经超声及临床体格检查，确诊为腹股沟疝。其中行单孔腹腔镜全腹膜外腹股沟疝无张力修补术（观察组）的患者21例，开放腹股沟疝无张力修补术（对照组）的患者29例，观察组年龄18-59岁，中位年龄35±6，其中斜疝18例，直疝3例，对照组年龄22-63，中位年龄39±3，其中斜疝25例，直疝4例，术后随访时间3-6个月，两组在性别、年龄等一般资料方面比较无统计学意义。
　　(2)手术方法
　　2.1术前准备:心电图、胸片、B超、凝血功能、血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、肺功能（≥60岁），必要时心超。术前准备包括备皮，禁食12h，放置导尿管，术前30min内预防性应用抗生素1次。
　　2.2手术方法:单孔腔镜腹股沟疝无张力修补手术:21例疝气患者均采用静脉联合吸入复合全身麻醉，患者体位为头低脚高呈15°仰卧位，手术操作者与持镜助手均立于患者健侧。手术切口位置选择:患者脐孔较浅、较大者取经脐孔纵行正中手术切口约2.5-3.0cm;(2)患者脐孔较深、较小者取脐孔下呈弧形手术切口，长约2.5cm。依次切开患者皮肤、皮下脂肪组织，正中位置纵向切开腹白线长约3.0cm，用弯钳轻轻提起切缘，仔细分离周围腹膜外脂肪间隙，放置三孔单通道器械于腹膜外腔隙，经通道内缓慢充入CO2气体，建立腹膜外气腹，控制压力在10-12mmHg，用直径5mm或者10mm30°腔镜专用镜头逐步推进法分离腹膜前间隙（或者使用卵圆钳提前钝性分离腹膜前间隙，然后顺通道植入三孔单通道器械），充分暴露耻骨结节。从三孔单通道器的通道内依次插入腔镜镜头、吸引器、超声刀，充分游离耻骨梳韧带、分离出腹壁下血管、精索和Bogros间隙，未进入患者阴囊内的腹股沟斜疝和直疝疝囊充分游离后无需特殊处理。一旦腹股沟斜疝疝囊已完全进入阴囊内，无法将疝囊充分剥离，或由于粘连使疝囊颈部组织结构模糊，疝囊颈部分离困难时，此时可使用超声刀小心切开疝囊颈的头侧壁部分，通过腔镜直视疝囊颈的内侧壁条件下充分离断疝囊颈部，然后游离疝囊周围腹膜组织。用圈套线将近端疝囊颈部套扎，远端疝囊旷置，仔细剥离骼窝和盆腔腹膜将精索骨骼化，并暴露精索血管、输精管和“危险三角”。充分游离腹膜前间隙后，如果腹膜出现较大破损则可予圈套线彻底套扎腹膜裂孔，如果破损过大则可重复套扎，也可以使用homolok将裂孔夹闭。根据腹膜前间隙，挑选大号或者加大号Bard3DMax补片，小心植入机体腹膜前间隙，完全覆盖疝内环口、直疝三角和股环口，并且将补片彻底覆盖机体患侧的耻骨肌孔。术中如果放置补片困难，此时可将疝修补片的外侧端缝合固定一根丝线，将疝修补片放置到术腔后，经机体骼前上棘旁轻轻插入endo-close引出缝合线头，收紧线头可以使补片外侧端快捷地移动到位。放置的疝修补片一般无需额外固定，如果需要时可用医用胶粘合补片至腹壁上，以保证放置的补片不移位、卷曲。用可吸收缝线皮内缝合皮肤，注意恢复脐孔外形。
　　2.3术后处理:术后处理:疝气修补术后予患者砂带，压迫手术切口12h，术后无需常规应用抗生素和镇痛药物，如果患者发生阴囊内血清肿时则可抽液减压。术后次日拔除导尿管，进食少量流质食物，并且鼓励患者早期下床活动。
　　(3)观察项目:记录两组患者的一般性观察指标:年龄、性别、疝的类型等，比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后24小时疼痛(VRS)及慢性疼痛（一月以上）、术后并发症等。术后并发症包括切口感染、皮下气肿、切口愈合不良、阴囊水肿、术中分破腹膜转TAPP术式引起的损伤等。
　　(4)统计学处理采用SPSS13.0统计软件，计量资料x±s表示，组间比较采用t检验;计数资料组间采用x2检验。
　　结果：
　　1.手术时间
　　开放组手术时间平均为67.21±9.61min，SILS-TEP组手术时间平均为50.30±7.54min，SILS-TEP手术时间显著小于开放组手术时间，差异具有统计学意义(P＜0.05)。
　　2.术中出血量
　　开放组术中出血量平均为30.16±4.78ml，SILS-TEP组术中出血量平均为26.77±5.10ml，SILS-TEP术中出血量显著小于开放组手术时间，差异具有统计学意义(P＜0.05)。
　　3.术后住院时间
　　开放组术后住院时间平均为5.26±1.33天，SILS-TEP组术后住院时间平均为2.80±0.98天，SILS-TEP术后住院时间显著低于开放组术后住院时间，差异有统计学意义(P＜0.05)。
　　4.术后并发症发生率
　　开放组术后并发症发生了3例，发生率为10.34％;SILS-TEP组术后并发症发生了0例，发生率为0％，SILS-TEP术后并发症发生率和开放组术后并发症发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。其中开放组术后并发症，切口愈合不良2例，阴囊水肿1例。
　　5.术后24h疼痛发生率
　　开放组术后24h疼痛病人有17例，发生率为58.62％;SILS-TEP组术后24h疼痛病人有6例，发生率为28.57％，SILS-TEP术后24h疼痛发生率显著小于开放组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。
　　6.慢性疼痛发生率
　　开放组术后慢性疼痛病人有4例，发生率为13.79％;SILS-TEP组术后慢性疼痛病人有1例，发生率为4.76％，SILS-TEP慢性疼痛发生率和开放组慢性疼痛发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。
　　结论：
　　SILS-TEP组手术时间、术中出血量、术后平均住院时间及术后24小时疼痛率显著低于开放组，差异有显著性(P＜0.05);而在总住院费用方面，开放式腹股沟疝无张力修补术组显著低于SILS-TEP组，差异有显著性，有统计学意义(P＜0.05);而二者在慢性疼痛（1月以上）和术后并发症方面没有显著性差异(P＞0.05);其中开放组术后并发症，切口愈合不良2例，阴囊水肿1例。

目录

摘要

第1章 引言

第2章 研究目的

第3章 实验材料和方法

1、临床资料

2．实验方法

3．统计学处理

第4章 实验结果及分析

4．术后并发症发生率

5．术后24h疼痛发生率

6．慢性疼痛发生率

7．结果总结

第5章 讨论

第6章 结论

参考文献

致谢

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