手法治疗颈痛的系统评价

摘要

研究背景：
　　颈痛是临床常见疾患，主要以患者颈肩部疼痛、上肢疼痛、麻木为主要表现的综合症状,约2∕3的人在其一生中经历过颈痛。中国颈痛人群的发病率为3.5%。随着人们社会工作模式的变化，本病近年来出现了发病人数迅速上升、发病年龄年轻化、反复发作等几个特点，严重地影响社会，家庭，经济与医疗系统。在美国医疗花费在脊椎（包括颈痛）的保健上估计约193.9亿美元的成本，是第二昂贵的肌肉骨骼保健的医疗花费，仅次于关节炎和关节疼痛的花费。
　　绝大多数颈痛患者都没有接受手术治疗的需要，大多数患者都寻求保守治疗，基于颈痛的原因的多样性和复杂性，临床上有着不同的保守治疗方法，而目前研究上并没有一种保守治疗方法是绝对优胜过其他的保守治疗方法，也尚未找出对颈痛保守治疗的金标准，保守治疗的选择都是个人化的，因应不同的病情需要，如急性或慢性颈痛，颈痛的疼痛程度，颈部的活动度和有没有伴随神经性的症状，而保守治疗方案的制定也是因应病情而改变的。临床上对于颈痛的治疗策略制定主要还是源于临床经验，目前运用较广范的有手法、针灸、牵引、颈椎操等疗法，其中手法的运用最为常见，且治疗效果患者最为满意。常用的手法包括脊柱推拿手法和关节松动术手法。两者的主要分别在于脊柱推拿会在脊柱上使用高速推力，即扳法，关节松动术较温和。两者治疗的目的，在于解除神经受机械性卡压，改善局部微循环，恢复脊柱平衡和舒缓肌肉紧张痉挛。但是关于手法的疗效一直缺乏临床偱证证据，一些研究认为，手法的治疗作用局限，仅具有短期效应。还有的研究认为一些手法，特别是颈椎的运动关节类手法在引起颈椎基底动脉堵塞诱发中风的风险，不建议使用。这些都对手法治疗的科学性、有效性、安全性提出了质疑。系统评价利用统计学方法将正确信息进行有效的结合，为制定合理决策提供了可靠依据。因此本研究拟对手法治疗颈痛的有效性进行系统评价，期望为临床实践提供更好的证据。
　　研究目的：
　　客观采用Cochrane协作网的系统评价方法，对国内外手法治疗颈痛的研究进行评价。以期望得到手法治疗颈痛有效的相关证据，并找出目前国内外研究存在的问题，为今后的研究策略的制定提供依据。
　　研究内容与方法：
　　制定详细的纳入与排除标准(包括研究方法、受试者、干预措施以及结局指标的测量)，同时根据拟定的上述标准制定出系统、全面的检索策略，所选择的文献设计类型为随机对照试验。
　　计算机检索Cochrane library、MEDLINE、EMBASE、EBSCO(ASP+BSP)全文数据库、EBSCOhost外文全文数据库、NSTL数据库、中国知网（CNKI）、万方数据库、CBM、维普数据库，访问世界卫生组织（WHO）临床试验注册平台（ICTRP）、中国临床试验注册中心，检索相关的注册临床试验项目。利用Google、百度等搜索引擎搜索,利用文献的参考文献完善补充检索。文献检索截止至2011年12月。
　　将检索得到的所有文献摘要交由两名独立的研究者，筛选符合纳入标准的文献。文献中的数据均有两名独立的研究者分别提取,所获得的数据使用设计好的数据采集表进行记录。对于纳入研究的偏倚风险评价，将由两名独立研究人员按照《Cochrane系统评价工作手册》（Higgins2008）的相关标准进行评价,判断偏倚的内容包括随机分配方法、分组保密性、盲法措施、结局数据不完整、选择性发表偏倚、其他类型的偏倚几个方面。并依据修改后的Jadad量表，评价文献质量（1-3分视为低质量，4-7分视为高质量）。
　　统计分析采用Cochrane协作网提供的RevMan5.0.24软件进行统计分析。治疗效应的测量，对于二分变量使用相对危险度（RR）及其95%可信区间进行综合表示。对连续性数据的比较，采用组间均数的差值，计划采用组间标准化差值（SMD）对相同的变量进行比较。各研究合并前，先分析有无临床异质性。当研究间无统计学异质性时(P≥0.1，I2≤50％)，采用固定效应模型分析(Mantel-Haenszel法)。如存在统计学异质性(P<0.1，I2>50％)，但数据从临床角度能够进行合并者，则采用随机效应模型进行分析(DerSimonian-Laird法)。
　　研究结果：
　　共检索相关文献811篇，纳入合格研究28项，发表时间在1990年至2011年，研究地点涉及中国、美国、英国等8个国家地区。其中中文文献10篇，英文文献18篇。涉及干预对照方式共17种。总共有10项研究存在低偏倚风险。
　　中文文献在分组保密、患者盲法实施、评估者盲法实施以及结局的完整报道上这4个方面产生的偏倚较英文文献要明显。1项meta分析（2个研究，171名患者）提示单次治疗对颈痛的即时缓解情况，整脊治疗较松动术有明显的优势[SMD1.81（95%CI-1.01,4.64)]。1项meta分析（2个研究，171名患者）提示单次治疗对颈椎屈曲及伸展活动的改善情况，整脊治疗较松动术无明显差异，屈曲活动[SMD0.45(95%CI0.14,0.76)]，伸展活动[SMD0.71(95%CI0.07,1.34)]。1项研究（36名患者）提示整脊治疗与安慰手法比较，单次治疗后即时疼痛的缓解上有显著的优势[SMD1.72（95%CI0.94,2.50)]。1项研究（32名患者）提示整脊治疗与安慰手法比较，单次治疗后颈椎左右旋转功能改善有显著优势，左侧[SMD1.42（95%CI0.59,2.26)]，右侧[SMD1.28（95%CI0.46,2.10)]。1项meta分析（2个研究，120名患者）提示单侧前后松动术与其它松动对照，单次治疗后即时疼痛的缓解上两者没有差异，休息时VAS[SMD0.10(95%CI-0.26,0.46)]，最痛时VAS[SMD0.25(95%CI-0.27,0.78)]。1项meta分析（2个研究，120名患者）提示单侧前后松动术与其它松动对照，单次治疗后对颈椎屈曲及伸展活动的改善情况，两种松动术无明显差异，屈曲活动[SMD0.43(95%CI0.07,0.79)]，伸展活动[MD0.28(95%CI-0.08,0.64)]。1项研究（82名患者）提示中国整脊与牵引比较，症状体征积分改善情况（短期疗效及中远期疗效）有显著优势，短期症状体征积分改善[SMD-0.62(95%CI-1.05,-0.20)]，四周随访症状体征积分改善[SMD-1.02(95%CI-1.49,-0.55)]。1项研究（80名患者）提示中国整脊与牵引比较，颈椎曲度改变情况有显著优势[SMD0.12（95%CI-0.32,0.56)]。共有5项研究报到了治疗过程中的不良反应，其中cassidy的研究中报道了治疗后疼痛情况加重（治疗组、对照组各3例）。其中4项研究未出现不良反应。
　　结论：
　　1.脊柱推拿手法治疗颈痛安全有效。
　　2.脊柱推拿和关节松动术，对于干预颈痛和改善颈椎活动度有明显的短期效应，当中脊柱推拿较占优。
　　3.系统评价是脊柱推拿手法治疗脊柱相关疾病的研究突破，是研究手法治疗脊柱相关疾病的出路。运用系统评价可以帮助制定脊柱相关疾病的治疗思路，临床路径和改善临床医疗分流系统，最有效的运用医疗资源。
　　4.期望日后更多针对性强，低风险偏倚，大样本数据的研究进一步验证手法治疗脊柱相关疾病的有效性和安全性，更有效的发挥手法治疗的优势。

目录

声明

引言

第一章 理论研究

一、现代医学对颈痛的认识

（一）背景

（二）颈椎解剖学

（三）颈痛的分型与成因

（四）颈痛患者的检查

（五）颈痛的保守治疗

二、祖国医学对颈痛的认识

（一）病因病机的认识

（二）祖国医学中手法治疗颈痛的经验

第二章 系统评价

一、资料与方法

（一）文章的纳入

（二） 数据收集与分析

二、结果

（一）文献收集结果

（二）RCT文献筛选流程

（三）纳入研究的特征

（四）纳入研究的偏倚情况

（四）指标分析评价

（五）中短期及远期疗效评价

（六）不良反应汇报

三、讨论

（一）结果解析

（二）国内国外文献研究的情况

（三）安全性的研究

（四） 研究之不足及困难

（五）结论

参考文献

附表1 数表据采集

致谢