三甲散治疗乙肝后肝纤维化的临床观察

摘要

肝纤维化在国际疾病分类(ICD-10)中可作为一种病名(K74.001)，但主要是一种组织病理学概念。肝纤维化指肝组织内细胞外基质(ECM)成分过度增生与异常沉积，导致肝脏结构或(和)功能异常的病理变化，结构上表现为肝窦毛细血管化与肝小叶内以及汇管区纤维化；功能上可以表现为肝功能减退、门静脉高压等。多种损伤因素长期慢性刺激肝脏，使肝窦内肝星状细胞的活化，胶原等ECM成分代谢失衡，生成大于降解，促使肝脏ECM沉积与组织结构重构。肝纤维化见于大多数不同病因的慢性肝脏疾病中，进一步发展，可形成肝硬化，严重影响患者健康与生命。前瞻性研究表明，慢性乙型肝炎发展为肝硬化的估计年发生率为2.1%；另一项对HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者进行平均9年(1～18.4年)的随访研究表明，进展为肝硬化的发生率为23%。因此抗肝纤维化是慢性肝病的重要治疗措施。
　　一、文献研究
　　本文综述了肝纤维化的病因，发病机制，诊断标准及临床特征，西医对于肝纤维化的治疗手段。同时综述了中医对肝纤维化的认识，阐述了其病因及其病机变化过程，全国各家对肝纤维化的辩证论治情况。又阐述了三甲散的历史源流，其基础的适应病机，以及运用三甲散治疗肝纤维化的理论依据。
　　二、临床及实验研究
　　1.研究目的：
　　运用温病学中的方剂“三甲散”，治疗慢性乙肝肝纤维化，并评价其临床疗效，结合现代各项实验室指标，探讨慢乙肝后肝纤维化中医证型与各项指标的相关性及对其的影响，以其提高肝纤维化的治疗效果，根据中医证型判断患者预后提供依据。
　　2.研究方法：
　　台湾地区合作研究门诊就诊及医院住院肝炎后肝纤维化的病人32例，同时随机抽取健康人20例作为健康对照组。32例患者，诊断符合2000年9月第十次病毒性肝炎及肝病学术会议（西安）修订的《病毒性肝炎防治方案》的诊断标准。将符合纳入标准的患者，根据《肝纤维化中西医结合诊疗指南》对肝纤维化的证型分类进行分组，分为肝胆湿热组，肝郁脾虚组，肝肾阴虚组。三组均予三甲散煎汤口服，并根据证型不同有所加味。此基础上给予拉米夫定100mg，每天一次，3个月为一疗程，观察2个疗程。各组于治疗前、治疗后12周、24周检测肝脏超声，血常规、肝肾功能、HA(透明质酸)、LN(层黏蛋白)、PIIIP(III型前胶原)、APOA-I(血清载脂蛋白A-I)，APOB(血清载脂蛋白B)等肝纤维化指标，评价治疗效果。
　　3.研究结果：
　　3.1入组情况
　　本研究共收集符合诊断、纳入标准的慢性乙型肝炎肝纤维化患者32人，其中男性19人，女性13人。最小年龄20岁，最大年龄56岁，病程5到12年。健康对照组20人，其中男性10人，女性10人。三治疗组在年龄、性别、病程、HBV-DNA定量比较，差异无统计学意义P>0.05。
　　3.2三组治疗前后HBV-DNA（log10）量比较
　　三治疗组治疗前，HBV-DNA定量差异无统计学意义，具有可比性。治疗3个月、6个月后，三组HBV-DNA较低于治疗前，差异有统计学意义P<0.05。6个月后，三组组间比较，差异无统计学意义P>0.05。
　　3.3三组治疗前后ALT、AST（U/L）量比较
　　三治疗组治疗前，ALT量比较无明显差异，具有可比性。治疗至3个月、6个月后，三组 ALT、AST与治疗前比较，明显下降，差异有统计学意义 P<0.05。三组治疗前后，与健康对照组比较，ALT、AST明显升高，差异有统计学意义P<0.05。
　　3.4三组治疗前后AST/ALT比值
　　三组患者治疗前后AST/ALT比值比较，差异无统计学意义P>0.05。三组患者治疗前后，与健康对照组比较，差异有统计学意义P<0.05。
　　3.5三组治疗前后肝纤维化指标变化比较
　　三组患者治疗前 HA、LN、PIIIP三个指标与健康对照组比较，明显升高，差异有统计学意义P<0.05。
　　三治疗组经治疗6个月后，HA、LN、PIIIP三个指标与治疗前比较，均有下降，差异有统计学意义 P<0.05。但与健康对照组比较，仍然偏高，差异有统计学意义P<0.05。
　　治疗前LN、PIIIP均呈肝郁脾虚<肝胆湿热<肝肾阴虚的递增趋势，并两两比较，差异有统计学意义P<0.05。治疗6个月后，LN、PIIIP两项指标与治疗前一致呈按证型逐渐递增的趋势。两两比较，差异有统计学意义P<0.05。
　　3.6三组治疗前后APOA-I、APOB指标变化
　　三组患者治疗前，APOA-I(血清载脂蛋白A-I)，APOB(血清载脂蛋白B)明显低于健康对照组，差异有统计学意义P<0.05。
　　除肝肾阴虚组，经过6个月治疗后APOB与治疗前比较，有上升趋势，但差异无统计学意义P>0.05；其余指标治疗后均较治疗前明显升高，差异有统计学意义P<0.05。3.7各项指标与中医证型间的关系
　　ALT、AST数值、AST/ALT比值均较正常人增高，而且证型不同，升高的幅度和恢复的程度不一致。HA、LN值在肝郁脾虚型为最低，肝胆湿热型次之；在肝肾阴虚型为最高。血清载脂蛋白APOA-I、APOB与HA等指标相类似，存在依次递减趋势。
　　4.研究结论：
　　4.1根据温病理论，本研究认为导致肝纤维化的病机为：素有内伤，复感疫毒，或疫病日久不解，气钝血滞而疫毒不得外泄，深入厥阴，络脉凝滞。
　　4.2选用温病方“三甲散”能有效降低肝纤维化指标，提高血清载脂蛋白APOA-I、APOB的合成率，有降低AST/ALT比值的趋势。说明三甲散治疗肝纤维化有积极的作用。
　　4.3根据AST/ALT比值、肝纤维化指标的升高幅度和HA、LN、PIIIP等肝纤指标的降低幅度的变化。发现肝纤维化早、中期多以肝胆湿热、肝郁脾虚为主；肝纤维化中、后期则以肝肾阴虚为主，可考虑将上述指标作为肝硬化中医辨证分型诊断的客观指标之一。

目录

声明

引言

第一部分 文献研究

第一章 概述

第二章 现代医学对肝纤维化的认识

1 肝纤维化的概念与病因

2 肝纤维化的发病机制

3 肝纤维化的诊断标准与临床特征

4 肝纤维化的西医治疗

5. 肝纤维化的预防与保健

第三章 中医学对肝纤维化的认识

1 肝纤维化的中医学概念

2 肝纤维化中医病因机理的认识

3 三甲散与肝纤维化

第二部分 临床研究

第一章 病例选择及研究方法

1 研究对象

2 诊断标准：

3 病例纳入标准

4 排除标准

5 剔除、脱落及中止试验的标准

6 研究方法

7 观察指标

8 疗效评定标准

9 数据分析方法

第二章 结 果

1一般资料

2 疗效观察

第三部分 结 语

结论与讨论

1. 结果

2. 讨论

参考文献

致谢