急性Stanford B型主动脉夹层腔内修复治疗时机与预后的关系

摘要

目的: 经皮主动脉腔内修复术(TEVAR)已经成为治疗Stanford B型主动脉夹层的主要手段，但该疗法的疗效与治疗时机的关系尚未明确。本研究旨在探讨TEVAR治疗时机与预后的关系。 方法: 1.研究对象及分组 回顾性分析2008年1月至2012年12月在广东省内5家医院接受TEVAR的急性Stanford B型主动脉夹层(AADB)患者的术前和术后随访资料，比较患者术后3个月主动脉修复情况、院内及随访期间死亡、平均住院时间及住院费用。 病例分组:共入选156例，根据发病至TEVAR治疗时间分为3组，即发病至TEVAR治疗时间小于或者等于1周组（A组，n=87例），发病至TEVAR治疗时间为1-2周组(B组，n=48例)，发病至TEVAR治疗时间大于2周组（C组，n=21例）。 2.研究方法 2.1主动脉相关数据测量 获取存储在影像学软件系统的主动脉CTA资料，测量术前主动脉最大假腔直径、最小真腔直径、术后3±1个月主动脉最大真腔直径及最大假腔直径。同时记录是否有近段、远端破口、内漏及逆行撕裂。 2.2治疗方法 所有患者均在标准内科治疗基础上接受TEVAR，手术成功的标准为近段破口完全封堵，无残余内漏或仅有轻微残余内漏，无重要分支血管被封闭而出现严重缺血性后果。 2.3记录患者基本信息 制定统一病例报告表，记录患者的年龄、性别、高血压病史、吸烟史、术前肌酐水平、发病至TEVAR手术时间、发病时间、TEVAR手术时间、住院时间、住院费用、夹层累及腹部血管情况、术后遗留远端破口及内漏。 2.4术后随访 ①将术后3±1个月的CTA随访作为术后评估主动脉修复的主要依据;②临床随访:采用门诊和电话随访，记录患者是否存活、存活时间、死亡原因、血压控制情况。 结果: 1.三组患者的年龄、性别、高血压、术前肾功能、吸烟史、夹层累及肾动脉、肠系膜动脉、腹腔干、髂动脉、术后残余轻微内漏、远端破口基线水平无统计学差异(P＞0.05)。三组的平均发病至TEVAR治疗时间分别为:A组(3.2±2.2)天，B组(9.8±1.8)天和C组(17.9±3.1)天，(P＜0.05); 2.三组的住院时间、费用比较:平均住院时间A组(16.0±12.2)天和B组(17.1±7.3)天显著短于C组(24.7±8.3)天，(P＜0.05);A组(13.5±4.6)万元和B组(13.2±2.9)万元的平均住院费用显著低于C组(15.4±4.0)万元，(P＜0.05)，与C组相比，B组平均住院费用可降低约20000元每人。 3.术前、术后3个月主动脉真假、腔直径的变化:术前最小真腔直径与最大假腔直径比值分别为:A组(0.47±0.33)、B组(0.42±0.38)及C组(0.47±0.27)，组间比较无统计学差异(P＞0.05)。共123例完成术后3±1个月主动脉CTA复查，遗留远端假腔111例(90.2％)，其中A组62例;B组36例;C组13例，术后最大真腔直径与最大假腔直径的比值随着发病至TEVAR时间延长逐渐变小(P＜0.05)，两两比较显示，B组(1.42±0.30)与C组(1.34±0.34)显著小于A组(1.76±0.51，P＜0.05)，但B组与C组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。Pearson相关性分析显示术前最小真腔直径与最大假腔直径的比值与发病至行TEVAR时间呈显著相关（r=-0.619，p＜0.05），术后最大真腔直径与最大假腔直径的比值与发病至TEVAR时间呈显著负相关（r=-0.332，p=0.000）。 主动脉完全修复情况:术后3±1个月复查主动脉CTA显示原12例术后轻微内漏均消失，达到主动脉完全修复即假腔完全消失共12例(8.1％)，其中A组8例，B组4例，而C组无1例到达主动脉完全修复。 4.围手术期并发症:定义的围手术期并发症包括肾功能不全、脑梗塞、肠缺血、近段夹层形成、下肢缺血、截瘫及猝死。围手术期并发症的总体趋势是随着发病至TEVAR时间延长而逐渐增多，三组分别是:20.7％，31.3％，38.1％，组间差异未到达显著统计学意义(P＞0.05);但是B组脑梗死(12.5％)的并发症显著高于A组(1.1％)和C组(4.8％，P＜0.05)，C组截瘫(4.8％)并发症显著高于A组(0)和B组(0，P=0.038);C组肾功能衰竭(23.8％)的发生率高于A组(11.5％)和B组(14.5％)但未达到显著统计学意义(P＞0.05)。 5.院内死亡情况:院内死亡共8例(5.1％)，均来自A组和B组，其中术中死亡2例(1.28％)，均为近段夹层所致，缺血致相关脏器功能衰竭死亡5例(3.20％)，其中2例合并急性肠缺血、3例合并急性肾功能不全（其中1例同时合并急性脑梗死）且呈进行性加重而行急诊TEVAR，该5例若不进行急诊手术预期存活时间会很短，因此死亡原因与手术本身无关;另1例出院前不明原因猝死。死亡病例中除术中发生夹层的2例外，其余均与手术无关而与病情本身的严重程度有关。 6.术后随访:存活出院患者完成术后至少3个月临床随访共131例(随访率:88.51％)，从发病至随访存活时间为:25±19个月。死亡4例分别来自A组1例、B组1例和C组2例;其中仅1例死于主动脉夹层复发所致的破裂，其余均死于与主动脉无关的疾病。随访中3例内漏，B组2例Ⅱ型内漏，C组1例Ⅰ型内漏，A组1例逆行撕裂需外科手术治疗。患者出院后血压控制情况三组组间比较无统计学差异(P＞0.05)。 结论: 1.对于AADB患者，CTA测量的术前最小真腔直径与最大假腔直径的比值以及术后最大真腔直径与最大假腔直径的比值可用于评估主动脉夹层真假腔的动态变化和术后主动脉修复情况，相比于单纯的假腔直径变化能更客观地反映主动脉夹层患者的真假腔动力性改变。 2.相对于指南推荐的发病2周后手术相比，AADB患者尽早接受TEVAR术有利于术后主动脉修复，降低围手术期并发症，缩短住院时间，降低住院费用，且安全性可以接受。

目录

声明

摘要

引言

第一章 文献研究

1．1 中医概况

1．2 现代医学概况

1．2．1 急性主动脉夹层的分类

1．2．2 不稳定性AADB

1．2．3 稳定性AADB

1．2．4 主动脉壁间血肿

第二章 资料与方法

2．1 研究对象

2．1．1 病例选择标准

2．1．2 排除标准

2．1．3 病例分组

2．1．4 时间定义

2．1．5 AADB的诊断标准

2．2 研究方法

2．2．1 主动脉CTA检查

2．2．2 主动脉各参数测量方法

2．2．3 TEVAR手术方法

2．2．4 中医治疗方法

2．2．5 围手术期各种并发症的定义

2．2．6 临床资料收集

2．3 术后随访

2．4 统计分析

第三章 结果

3．1 三组患者基本临床资料比较结果

3．2 三组的平均住院时间和住院费用比较

3．3 术前、术后3±1个月主动脉真、假腔情况、院内死亡及并发症的结果

3．4 并发症

3．5 三组院内死亡率比较

3．6 术后随访

第四章 讨论

4．1 评估主动脉夹层解剖学动态变化的影像学指标

4．2 不同时机行TEVAR术对术后近期疗效的影响

4．3 早期实施TEVAR术的安全性

4．4 不同时机进行TEVAR术对住院时间和住院费用的影响

结论

参考文献

附录

致谢