不同地区IgA肾病中医证型、临床病理改变的比较研究

摘要

目的:
　　IgA肾病(IgA nephropathy，IgAN)的临床病理特点与地域、人种等相关，中国幅员辽阔，地域性强，尚没有不同地区原发性IgAN患者中医证型、临床指标、病理改变特点的调查。因此本研究的目的是通过比较分析不同地区（广州/西安）原发性IgAN患者中医证型、临床指标、病理改变的特点，旨在了解其是否存在地域性特征，以期揭示地域（广州/西安）对IgAN临床特征的影响，为IgAN的治疗及预后提供依据。
　　方法:
　　采用回顾性研究方法收集2010年1月至2014年12月期间广东省中医院和陕西省中医院肾病科经肾活检明确诊断为原发性IgAN的患者，收集病人的基本资料、中医辨证、西医诊断及理化检查、肾活检病理结果，建立中医证型、临床及病理参数数据库。比较不同地区之间IgAN中医证型、临床指标、肾脏病理改变的特征。
　　结果:
　　1、一般资料:广州组IgAN男女比例约为1∶1.25。西安组男女比例约为1.07∶1;两组高发年龄段均为19～45岁。
　　2、临床资料:IgAN发病常伴有黏膜感染，以上呼吸道感染多见，占22.1％，广州组上呼吸道感染、胆道感染比例较西安组少，而泌尿系感染和胃肠道感染患病比例多于西安组。IgAN最主要首发临床表现依次为无症状尿检异常、水肿、肉眼血尿、高血压，其中无症状尿检异常最多，占36.7％，体检发现尿检异常是IgAN主要的发现形式，肉眼血尿在广州组所占的比例高于西安组，而水肿、高血压作为首发临床表现在西安组较多。390例患者入院时被诊断为高血压病，占24.4％，比较两组高血压患病情况，西安组患高血压比例(26.1％)高于广州组(22.5％)。两组IgAN患者的血肌酐浓度、肾小球滤过率、血尿酸、补体C3、血脂、尿红细胞计数水平具有统计学差异(p＜0.05)，广州组血肌酐、尿酸、总胆固醇水平较西安组高;而肾小球滤过率、甘油三酯、尿红细胞计数水平较西安组低。
　　3、临床分型相关研究结果:390例IgAN患者的临床分型以慢性肾炎型、无症状蛋白尿伴或不伴镜下血尿型、大量蛋白尿或肾病综合征型为主，三者占90.20％;广州组反复发作性肉眼血尿型、无症状型蛋白尿伴或不伴镜下血尿型较西安组多见，而慢性肾炎型、恶性高血压型在西安组患者比较高，大量蛋白尿或肾病综合征型、急进性肾炎型在两组出现的概率相若。
　　4、中医证型相关研究结果:390例IgAN患者以脾肾气虚证和气阴两虚证为主要证型，二者共占90.50％。西安组下焦湿热证很少见，而在广州组所占比例较西安组高。脾肾阳虚证在西安组所占比例明显高于广州组，两组兼证相比较有明显差异(p＜0.05)，广州组水湿、湿热证患者的比例高于西安组，而湿浊证比例明显低于西安组，血瘀证两组比例相若。中医证型与临床分型两者之间存在一定的相关性，脾肾阳虚证的临床分型较重，慢性肾炎型、恶性高血压型、急进性肾炎型三型所占的比例较高。
　　5、病理类型相关研究结果:390例患者的病理类型以轻度系膜增生型、局灶增生硬化型、局灶增生型为主，三者共占89.40％。广州组局灶增生硬化型、弥漫增生硬化型患者的比例明显高于西安组，而轻度系膜增生型、局灶增生型、弥漫毛细血管内增生型的比例明显低于西安组，显示广州组病例类型相对较重，两组病理类型比较有显著差异(p＜0.05)。水湿、湿热、血瘀、湿浊兼证与病理类型具有相关性。弥漫增生硬化型较轻度系膜增生型和局灶增生型患者更可能出现高血压。弥漫新月体型、弥漫增生硬化型的血肌酐水平最高，其次为局灶增生硬化型，其它病理类型血肌酐水平相对较低。
　　6、Lee分级相关研究结果:广州组Lee分级以Ⅲ级最多，其次为Ⅳ级、Ⅴ级，各占62.3％、17.3％、11.5％;西安组Lee分级以Ⅱ级最多，其次为Ⅲ级、Ⅳ级，各占39.2％、35.7％、17.6％;显示广州组Lee分级水平较西安组高。临床分型与Lee分级具有显著相关性(p＜0.05)。IgAN患者病理类型的病理损害程度与Lee分级的高低呈明显的一致性，其病理类型的Lee分级排序为轻度系膜增生型＜局灶增生型＜局灶增生硬化型＜弥漫毛细血管内增生型＜弥漫增生硬化型。研究发现两组脾肾阳虚证患者的Lee分级以Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级为主，Lee分级明显高于其它证型。
　　7、Katafuchi积分相关研究结果:比较两组的Katafuchi总积分(p＜0.05)，广州组为9.7±4.7分，西安组为7.5±4.44分，广州组Katafuchi总积分高于西安组。比较两组小球、小管间质积分(p＜0.05)，广州组小球积分、小管间质明显高于西安组。两组的血管积分无差异(p＞0.05)。脾肾阳虚证的小球积分、Katafuchi总积分明显高于其他证型，中医证型与小管间质、血管积分无相关(p＞0.05)。临床分型与小管间质、血管积分具有显著相关性，恶性高血压型的小管间质积分明显高于其它分型。恶性高血压型的血管积分最高，其次为慢性肾炎型。
　　8、免疫荧光相关研究结果:IgAN的免疫荧光成分广州组以IgA+C3、IgA+IgM+C3为主，分别占45.5％、38.2％，其次为IgA，占8.9％;西安组以IgA+IgM+C3、IgA+IgG+IgM+C3为主，分别占57.3％、31.7％，其次为IgA+IgM，占7.5％，单纯IgA仅占0.5％。两组患者免疫荧光沉积部位均以系膜区团块状沉积为主，其余在系膜区+毛细血管壁沉积。两组患者IgA的免疫荧光强度均以(3+)为主，西安组(4+)所占的比例(6.5％)比广州组(1.0％)高。两组患者FRA的免疫荧光强度均以（一）为主，分别占99.0％、75.4％，西安组有24.6％的患者FRA荧光强度为1+。
　　结论:
　　1、不同地区（广州/西安）IgAN男女发病比例不同;该病中青年发病多见。
　　2、IgAN发病常无明显诱因，体检发现尿检异常是IgAN最主要的发现形式，早期健康体检对本病诊断和治疗很重要。该病常伴有黏膜感染，以上呼吸道感染为主，在西安地区伴上呼吸道感染、胆道感染比较高，而伴泌尿系感染和胃肠道感染在广州地区比较多见。
　　3、广州地区IgAN患者的血肌酐、尿酸水平较西安地区高，考虑选择病例的病理类型偏重。两组的血脂的水平存在明显差异，甘油三酯水平西安地区较高，而总胆固醇在广州地区偏高，考虑其与两地的饮食结构、生活习惯、体质、肥胖等因素有关。
　　4、脾肾气虚证和气阴两虚证是临床最主要的证型，下焦湿热证型在西安组很少见，但脾肾阳虚证所占比例较广州组高;脾肾阳虚证较脾肾气虚证患者病情较重。中医兼证方面，广州地区水湿证和湿热证患者的比例高于西安地区，两组血瘀证比例相若，湿浊证在西安地区明显偏高。考虑与两地区环境的、气候特点的差异，致病因素的不同有关。IgAN最主要的治法还是补益脾肾，益气养阴，在广州地区应注重清利湿热，在西安地区要重视温补肾阳。
　　5、两组患者的病理类型、Lee分级水平有所差异，考虑与两地病例的选择、行肾活检穿刺的标准和时机的差异所致。脾肾阳虚证患者Lee分级水平明显高于其余证型。各个病理类型的病理损害程度与Lee分级的高低呈明显的一致性。提示人们对IgAN尽早行肾活检，做到早期诊断、早期治疗。
　　6、两组Katafuchi积分不同;广州组Katafuchi总积分、小球积分、小管间质明显高于西安组。两组的血管积分无差异，本研究显示中医证型、临床分型与小球积分具有显著相关性，脾肾阳虚证的小球积分明显高于其它证型。临床分型与小管间质、血管积分具有显著相关性，恶性高血压型的小管间质积分、血管积分明显高于其它各型。两组中医证型与球性硬化、节段硬化比例无相关性。
　　7、两地区IgAN患者的免疫荧光成分、强度存在差异，是否与地域等因素相关，待进一步探究。
　　8、研究显示不同地区（广州/西安）原发性IgAN患者中医证型、临床病理改变存在明显地域性特征，地域不同其气候特点、发病因素、人群体质、生活方式等存在差异，其与IgAN的发病明显相关。

目录

声明

摘要

引言

第一章 文献研究

1．1 IgAN的中医学研究进展

1．1．1 IgAN病因病机研究

1．1．2 地区差异对IgAN辨证论治的影响

1．1．3 IgAN的中医证型研究

1．1．4 IgAN中医辨证与肾脏病理的相关性研究

1．1．5 IgAN中医辨证治疗研究

1．1．6 方药研究

1．2 IgAN的现代医学研究进展

1．2．1 IgAN的流行病学研究

1．2．2 地域差异对IgAN影响

1．2．3 IgAN的发病机制

1．2．4 IgAN病理与临床相关性研究

1．2．5 IgAN的治疗学研究

1．2．6 IgAN预后的研究

1．3 评述与展望

第二章 临床研究

2．1 研究方案

2．1．1 研究目的

2．1．2 病例来源

2．1．3 诊断标准

2．1．4 纳入标准

2．1．5 排除标准

2．2 研究内容

2．2．1 研究方法

2．2．2 研究资料采集

2．2．3 建立数据库

2．3 统计学方法

第三章 结果

3．1 一般资料

3．1．1 性别

3．1．2 年龄

3．2 临床资料

3．2．1 基线病程

3．2．2 发病季节

3．2．3 诱因

3．2．4 肉眼血尿

3．2．5 首发临床表现

3．2．6 黏膜感染情况

3．2．7 高血压情况

3．2．8 血清IgA情况

3．2．9 补体C3情况

3．2．10 血肌酐情况

3．2．11 肾小球滤过率情况

3．2．12 血尿酸情况

3．2．13 甘油三酯情况

3．2．14 总胆固醇情况

3．2．15 血尿素氮情况

3．2．16 24小时尿蛋白定量

3．2．17 尿红细胞计数

3．3 临床分型

3．4 中医证型

3．4．1 性别与中医证型的相关性研究

3．4．2 年龄与中医证型的相关性研究

3．4．3 地域与中医辨证的相关性研究

3．4．4 中医证型与临床分型的相关性研究

3．5 肾脏病理研究

3．5．1 病理类型研究

3．5．2 Lee分级相关研究

3．5．3 Katafuchi积分研究

3．5．4 肾小球硬化研究

3．5．5 免疫荧光研究

第四章 讨论

第五章 结语

参考文献

附录

在校期间发表论文

致谢