不撕除后弹力层的角膜内皮移植术的系列临床研究

摘要

历经半个世纪的发展,由复杂到简单,从第1例临床实验的成功,到成千上万患者的手术选择,角膜内皮移植手术逐渐成为一种成熟的角膜移植手术,已成为治疗角膜内皮病变的一种理想选择。
　　 目前,内皮移植手术分类有:后板层角膜内皮移植术;深板层角膜内皮移植术;后弹力膜撕除角膜内皮移植术/后弹力膜自动取材的角膜内皮移植手术:角膜后弹力层内皮移植术;不撕除后弹力层的角膜内皮移植手术等。
　　 临床应用中,以后弹力膜撕除内皮移植术应用较多,该手术在操作时需经前房撕除后弹力膜。而不撕除后弹力层的角膜内皮移植术,无前房撕除后弹力膜操作,手术简单,损伤小,易学习,应用前景广阔,但目前这方面的研究较少。
　　 本研究,采用不撕除后弹力层的角膜内皮移植手术治疗角膜内皮病变,观察评估术后效果,检测角膜形态结构改变,以探讨该种术式在治疗内皮病中的有效合理性。
　　 1.不剥除后弹力层的角膜内皮移植术临床效果的观察
　　 1.1 不撕除后弹力层的角膜内皮移植术治疗复杂性大泡性角膜病的临床疗效观察
　　 目的:观察不剥除后弹力层的角膜内皮移植术(non-Descemet strippingendothelial keratoplasty(nDSEK)治疗复杂性大泡性角膜病的临床疗效。
　　 方法:本实验为单中心,非对照,回顾性的系列病例研究。自2007年9月至2011年9月共计13名患者因复杂性大泡性角膜病变在我院行nDSEK,分别在不同的时间点:术前,术后1周,第1、3、6、12、24、36个月,连续观察患者视力,眼压,角膜透明度以及供体角膜内皮细胞数的变化。
　　 结果:13名大泡性角膜病变患者行nDSEK术后,术后早期植片脱位1例,继发青光眼1例,有效观察11例,手术成功率84.6％,内皮排斥1例,排斥发生率7.7％。所有患者裸眼视力在术后1周提高不明显(p＞0.5),术后1到3个月视力明显提高,6个月后视力稳定,11例患者矫正视力在术后6个月提高明显。术后1周所有患者出现一过性升高达22.7±3.1(分布范围18.6～37)mmHg,1周后眼压恢复正常。内皮细胞密度在术后1个月达2265±513(分布范围1503～3320)/mm2细胞损失率为18％,12个月达1899±504(分布范围1109～2789)/mm2,细胞损失率31％,24个月为35.9％,36个月为37.9％.
　　 结论:nDSEK是治疗复杂性大泡性角膜病变的一种有效的手术方法,具有术后患者视力恢复快,内皮细胞损失率低,疗效稳定的特点。
　　 1.2 nDSEK治疗虹膜角膜内皮综合症的角膜失代偿
　　 目的:探讨nDSEK治疗虹膜角膜内皮综合症的角膜失代偿的可行性和临床疗效。
　　 方法:回顾性、非对照性、系列病例研究。收集2008年9月至2009年12月在我院住院的虹膜角膜内皮综合症的角膜失代偿患者,进行nDSEK。术后随访3～12个月,应用裂隙灯显微镜、前节OCT、超声生物显微镜和激光共焦角膜显微镜观察植片透明度及植片贴附和植片移位等情况,应用角膜内皮细胞分析仪测量角膜内皮细胞密度,并对手术前后的视力进行比较。
　　 结果:本研究中无一例免疫排斥反应、植片移位及晶体损伤发生。3例患者术后第2天出现继发性青光眼,3例术后第3天随前房空气的逐渐吸收而眼压下降。1例术后高眼压控制不佳,在术后2周行睫状体光凝术后眼压控制正常。7例患者植片均透明,激光共焦角膜显微镜显示术后供受体界面、供体角膜基质的高反光性随着时间明显下降,前节OCT及超声生物显微镜显示角膜内皮植片与受体内皮面贴附良好且虹膜及角膜内皮粘连分离。6例患者术后最佳矫正视力均有不同程度的提高;1例患者术后视力不提高的原因为青光眼性视神经萎缩。术后平均角膜内皮细胞密度为(2176.6±267.6)/mm2。
　　 结论:nDSEK治疗虹膜角膜内皮综合症的角膜失代偿具有安全、有效、操作简便等特点,有望成为治疗该病的手术方式之一。
　　 2.nDSEK术后角膜形态观察
　　 2.1 前节OCT对nDSEK治疗复杂角膜内皮病变患者术后的形态学观察
　　 目的:采用前节OCT研究不撕除后弹力层的角膜内皮移植术后角膜厚度,结构的形态学改变。
　　 方法:本研究为非对照性、回顾性临床研究。收集2007年9月至20n年9月在我院行nDSEK共20例的角膜内皮疾病患者(男9例,女11例),平均年龄57+20岁。采用裂隙灯显微镜、前节OCT(aanterior segment-optical coherencetomography,AS-OCT)分别在术前,术后第7天,及术后第1、3、6、12、24及36个月,对角膜形态进行连续对比观察。观察的指标包括:角膜中央厚度(包括植床和角膜内皮植片),板层积液以及植片移位等情况。
　　 结果:随访30±9个月,所有患者角膜内皮植片与受体内皮面贴附良好。前节OCT显示20例患者术前角膜中央厚度平均值为:679±124μm,术后1周角膜中央平均厚度达1012±124μm,角膜植片平均厚度为208±42μm.在术后1周到术后3个月角膜厚度明显下降。角膜厚度的改变与内皮细胞功能的恢复有关。在nDSEK后1周至1个月角膜厚度明显降低,变化速率为6.3μm/天,术后1～个月(30天)降低至1.6μm/天,3～12个月为5.4mμ/月。内皮植片在术后1个月厚度降低明显,1.5μm/天,1个月后植片厚度保持稳定。
　　 结论:nDSEK术后角膜内皮功能恢复快,术后1个月角膜厚度明显降低,3个月后趋于稳定。前节OCT是评估nDSEK术后植片内皮细胞功能恢复及判断植床和植片位置关系的有效工具。
　　 2.2 共焦显微镜对nDSEK术后角膜的形态学观察
　　 目的:用共焦显微镜对nDSEK术后的患者进行随访观察,探讨角膜细胞结构的改变。
　　 方法:本实验为非对照性、回顾性病例研究。收集自2007年9月至2011年9月在我院行nDSEK20例的角膜内皮疾病患者(男9例,女11例),平均年龄57+20岁。术后随访30±9个月,应用海德堡视网膜激光断层扫描仪Ⅱ/Rostock角膜模块分别在术前1天,术后1、3、6、12、24、36个月,各个时间点进行对比观察,主要观察受体内皮细胞、板层界面以及角膜基质的改变。
　　 结果:11例患者术后1个月在板层界面可见受体角膜内皮细胞残骸,6例患者术后3个月可以看到内皮细胞样结构,所有患者在术后6个月板层界面无发现细胞样结构。术前,16例患者角膜共焦显微镜检查均可见:角膜上皮下水肿,囊泡样改变,其它改变还包括上皮下haze,角膜基质针尖状物质,内皮细胞大小不一,形态不规则等。术后,所有患者角膜板层界面可见大量高反光性颗粒,针尖状物质,术后6个月高反光颗粒,针尖状物质的密度明显减少(P＜0.05),6个月后界面高反颗粒密度下降不明显。
　　 结论:nDSEK术后供.受界面受体内皮细胞结构逐渐消失,同时伴有板层界面高反光颗粒,针尖状物质密度的明显下降。共焦显微镜可有效检测角膜细胞结构的改变。