急性冠脉综合征住院患者心搏骤停流行病学调查及风险预测模型的初步构建

摘要

【目的】
　　1.了解急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndromes, ACS）患者院内心搏骤停（In-Hospital Cardiac Arrest, IHCA）的发生率、自主循环恢复（Return Of Spontaneous Circulation, ROSC）率以及存活出院率，探索ACS患者院内心搏骤停ROSC和存活出院的影响因素。
　　2.分析ACS患者发生IHCA的独立危险因素。
　　3.构建ACS患者IHCA的风险预测模型，并对模型的预测效能进行评价。
　　【方法】
　　1.选取福建省三所三级甲等医院出院时间为2012年1月1日-2016年12月30日的所有ACS患者，对ACS患者IHCA的情况进行回顾性病例分析，了解其IHCA发生率、ROSC率和存活出院率，采用二分类非条件单因素Logistic回归分析ACS住院患者心搏骤停ROSC和存活出院的影响因素，具有统计学意义的变量纳入到多因素Logistic回归分析，筛选出影响ACS住院患者心搏骤停ROSC和存活出院的独立因素。
　　2.采取回顾性病例对照研究的方法，选取符合纳入和排除标准的发生心搏骤停的 ACS住院患者为病例组，对照组根据住院年份、ACS患者的疾病类型、心搏骤停发生科室（普通病房和ICU）以频数1：3的比例，采用计算机产生的随机数字进行分层随机抽样，随机选取住院期间未发生心搏骤停的ACS患者。采用二分类非条件单因素Logistic回归分析ACS患者发生IHCA的危险因素，具有统计学意义的变量纳入到多因素Logistic回归分析，筛选出ACS患者IHCA的独立危险因素。
　　3.根据随机森林图和分类回归树算法（Classification and regression trees, C&RT）构建ACS患者IHCA的决策树风险预测模型。
　　【结果】
　　1.本研究共320例ACS患者发生IHCA，发生率为15.00?；ACS患者IHCA的平均年龄为70.53±11.82岁；ACS的类型中，不稳定型心绞痛37例占11.6%，急性ST段抬高型心梗162例占50.6%，急性非ST段抬高型心梗121例占37.8%；自主循环恢复134例占41.9%，自主循环未恢复186例占58.1%；存活出院68例占21.2%，院内死亡252例占78.8%。
　　2.多因素 Logistic回归分析结果显示，年龄<70岁、首次监测心律为可复律心律、复苏时间≤15min和16~30min、PCI血运重建术后是ROSC的独立影响因素，差异具有统计学意义（P<0.05）。年龄<70岁、首次监测心律为可复律心律、复苏时间≤15min和16~30min、Killip分级≤II级、CCI≤2是ACS患者IHCA存活出院的独立影响因素，差异具有统计学意义（P<0.05）。
　　3.采用ROC曲线对MEWS、NEWS和ViEWS的预测效能进行评价，这三种评分工具在病例组和对照组中的差异均具有统计学意义（P<0.001），三种评分系统ROC曲线下面积AUC分别是0.73、0.74、0.76，均大于0.7，分辨度中等，ViEWS稍大于MEWS、NEWS。ViEWS在心搏骤停前30min、1h、8h、16h、24h病例组与对照组间 AUC差异均具有统计学意义（P<0.05）， AUC分别是0.82、0.78、0.75、0.66、0.67，因而在心搏骤停前8h ViEWS能较早预测心搏骤停的发生，Youden指数为0.39，灵敏度和特异度分别是0.71和0.68，最佳临界值为5分。
　　4.多因素Logistic回归分析结果显示，ViEWS≥5分、Killip分级≥III级、心搏骤停前24h内发生胸痛、SCr≥186μmol/L、BNP≥5000 pg/ml、血小板计数<125或>350×109/L、发生交界性心律失常和室性心律失常、红细胞压积<30%是ACS患者发生心搏骤停的独立危险因素（P<0.05）。
　　5.将样本随机分为训练样本（60%）与检验样本（40%），训练样本采 C&RT算法对ACS患者心搏骤停预测因素进行决策树模型分析，决策树模型一共4层，10个节点，其中终末节点5个。共筛选出4个解释变量，分别是心律失常、ViEWS、BNP、血小板计数。决策树模型的训练样本的灵敏度为93.9%，特异度为58.9%，总正确率为86%；检验样本中灵敏度为92.4%，特异度为54.1%，总正确率为82.5%。根据训练样本决策树模型所得预测概率进行ROC曲线的绘制，结果显示AUC为0.86（0.82~0.90），标准误为0.02，差异具有统计学意义（P<0.001）。
　　【结论】
　　1. ACS患者IHCA的发生率、ROSC率和存活出院率较其他疾病高，年龄<70岁、首次监测心律为VT/VF、复苏时间≤15min、PCI血运重建术后是ROSC的独立影响因素；年龄<70岁、首次监测心律为VT/VF、复苏时间≤15min、Killip分级≤II级、CCI≤2分是ACS患者存活出院的独立影响因素。
　　2.在心搏骤停前8h ACS患者生命征开始出现变化，ViEWS对心搏骤停的预测效能较MEWS和NEWS高。Killip分级≥III级、24h内主诉胸痛、ViEWS≥5分、SCr≥186μmol/L、BNP≥5000 pg/ml、血小板计数<125或>350×109/L、发生交界性心律失常和室性心律失常、红细胞压积<30%是ACS患者发生心搏骤停的独立危险因素。
　　3.根据决策树模型的结果构建心搏骤停预警评分表，低危组为心律失常、BNP值正常，或无心律失常、ViEWS≤5；中危组为心律失常、BNP>正常临界值、血小板计数<350×109/L，或无心律失常、ViEWS>5、血小板计数125~350×109/L；高危组为无心律失常、ViEWS>5、血小板计数>350×109/L或<125×109/L；极高危组为心律失常、BNP>正常临界值、血小板计数>350×109/L。

目录

声明

英文缩略语表

前言

1 研究背景

2 院内心搏骤停预后影响因素的研究现状

3 心搏骤停早期预警的必要性

4 心搏骤停早期预警评分的研究现状

5 提出研究问题

6 研究目的

7 研究意义

8 操作性定义

9 理论框架

10 研究技术路线

第一部分 急性冠脉综合征患者院内心搏骤停的流行病学研究

1 研究目的

2 研究内容

3 质量控制

4 资料统计分析

5 结果

6 讨论

7 小结

第二部分 急性冠脉综合征住院患者心搏骤停风险预测模型的初步建立

1 研究目的

2 研究内容

3 质量控制（同第一部分）

4 统计分析方法

5 结果

6 讨论

7 小结

总结

1 研究的主要结论

2 研究的指导意义

3 研究的创新性

4 研究的局限性及对今后的建议

参考文献

附录

附录一 GRACE危险评分表

附录二 TIMI危险评分表

附录三 急性心脏并发症（PACC）

附录四 改良早期预警评分（MEWS）

附录五 V italPAC Early Warning Score-V iWES

附录六 国家早期预警评分（NEWS）

附录七 心搏骤停危险分级(CART)

附录八 查尔森合并症指数

附录九Utstein 院内心搏骤停心肺复苏登记表

附录十急性冠脉综合征患者发生心搏骤停的资料记录单

综述：院内心搏骤停早期预警评分系统的研究进展

致谢

个人简历