我院儿童泌尿系统铜绿假单胞菌感染危险因素及耐药性研究

摘要

背景：
　　铜绿假单胞菌为自然界广泛存在的人类条件致病菌，是常见的院内感染的革兰阴性菌，可引起泌尿道感染、呼吸系统感染、皮炎、慢性创口、软组织感染和各种全身感染，严重烧伤、恶性肿瘤、AIDS等免疫低下者尤其易感。PA的发病机制及预后取决于其产生的毒力因子和宿主反应。PA毒力因子包括：1.表面成分菌毛，与它的活动性相关；2.typeⅢ分泌系统(T3SS)，可分泌ExoS、ExoT、ExoU、ExoY四种效应蛋白，以使的细菌将毒素注入宿主细胞；3.密度感应系统，调控细菌细胞间信号传递从而调节毒力产物及生物膜形成；4.铁清除，PA主要产生两种结合铁的物质从而结合机体组织中铁为自身所用，并控制其他PA致病因子如外毒素A、内切蛋白酶等表达；5.其他利于PA定植及入侵的致病因子，如菌毛、鞭毛、表面多糖，弹性蛋白酶、碱性蛋白酶、溶血素、细胞毒素、结合铁的物质和摄取系统、可扩散的绿脓菌素色素的产物等。
　　PA也是泌尿系统感染常见致病菌之一，Nir Marcus曾报道PA占UTI病原菌第三，仅次于大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌。而目前对于非大肠杆菌的UTI的治疗并不规范，M.Bitsori等研究的院内PA UTI患儿40％得到了不恰当的首次经验用药，而首次经验用药是在得到尿培养结果以前，目前PA对于大部分UTI一线抗感染药物耐药，因此确定PA UTI的危险因素及长期监测抗生素耐药情况对于提高经验性用药的有效性，改善预后有重要意义。国外M.Bitsori，N.Marcus等分别报道过儿童社区获得性PA UTI的相关危险因素、尿培养及药敏情况，发现既往有尿路感染史、长期住院、有膀胱输尿管反流、既往有尿路手术史、尿路畸形、1月前有抗生素使用史均有显著性意义。目前国内未见到关于PA UTI危险因素的相关报道。
　　目的：
　　1.分析PA UTI危险因素
　　2.分析UTI的PA耐药情况
　　3.分析PA UTI预后
　　方法：
　　1.收集重庆医科大学附属儿童医院2006年1月1日-2011年12月31日期间所有最终诊断PA UTI感染的患者临床病历资料，每1个PAUTI选择同时期2个大肠埃希菌UTI作为对照组。
　　2.回顾性调查所有入选病例的临床病历资料，调查内容包括所有入选患者年龄、性别、住院科室、既往住院史、既往尿路感染史、既往尿路手术史、1周前尿路插管史、其他基础疾病、既往2月抗生素使用、既往免疫相关药物使用、临床症状体征、实验室检查结果、影像学检查结果、培养阳性的药敏试验结果、培养前后用药、住院时间、预后。
　　3.所有临床尿液标本细菌鉴定及MIC法药敏实验通过Phoenix-100全自动细菌鉴定/药敏系统完成。药敏操作、结果判定按照CLSI规则进行，同时采用PA ATCC27853和大肠埃希菌ATCC25922(卫生部临检中心提供)进行质量控制。
　　4.预后评价指标：治愈，即尿培养结果提示阴性和(或)尿常规阴性并且临床症状体征消失；尿路手术治疗，通过尿路手术治疗去除诱因者；死亡，最终因感染恶化导致全身衰竭死亡者；不恰当首次抗生素治疗，培养前使用非敏感抗生素治疗者；住院时间长短。
　　5.统计分析采用SPSS19.0版统计软件以汇总分析。两组间的连续变量使用两个独立样本t检验比较，非正态分布的连续变量如年龄采用Mann-Whitney检验比较，分类变量使用x2或者Fisher's exact检验比较。单变量分析得出的重要变量用多变量逻辑回归分析检测以识别PA UTI的独立危险因素。结果以95％CI的OR及每个系数的P值来表示，P<0.05则存在显著性差异。
　　结果：
　　1.本研究共有45例PA UTI及90例大肠埃希菌UTI入选。PA组年龄在0.30-15.17间，中位年龄5.00岁，对照组年龄波动在0.08-14.08岁，中位年龄3.00岁，年龄在两组间也有显著性差异(p=0.009)，PA组年龄偏大，分别统计大于2岁病例数后两组间做比较也有显著性差异(p=0.011)，PA组大于2岁病例明显较多。PA组男性36例(80％)，对照组38例(42.22％)，两组间有显著性差异(x2=17.286，p=0.000)。PA组社区获得性感染25例(55.56％)，对照组59例(65.56％)，两组间不显著性差异(x2=0.09，p=0.902)。
　　2.查阅国内外UTI危险因素相关文献后对以下可能的危险因素变量做两组间比较，发现既往有尿路手术史(x2=10.628，p=0.001)，前一周内有尿路插管史(包括导尿或留置导管)(x2=10.385，p=0.001)，长期使用免疫调节抑制药物史(x2=6.344，p=0.012)在两组间有显著性差异。而慢性肾功能不全(x2=2.888，p=0.089)、神经性膀胱功能障碍(x2=1.063，p=0.303)、膀胱输尿管反流(x2=0.104，p=0.747)、尿道畸形(x2=2.065，p=0.151)、既往至少一次尿路感染史(x2=0.090，p=0.746)、神经学/骨骼/肛肠异常(x2=3.704，p=0.054)以及肿瘤病史(x2=0.000，p=1.000)、既往2月内抗生素使用史(x2=2.912，p=0.088)在两组间均无显著性差异。
　　3.对以上差异统计学上有意义的变量(包括性别、大于2岁病例数、既往有尿路手术史、前一周内有尿路插管史、长期使用免疫调节抑制药物史)做多因素回归分析，发现其OR值均大于1，但是仅有性别(p=0.002)，既往有尿路手术史(p=0.019)，长期使用免疫调节抑制药物史(p=0.002)的P值均小于0.05。
　　4.PA组及对照组均以发热为主要临床表现，分别占26.67％和32.22％，两组间并无显著性差异(x2=0.438，p=0.508)。无发热患者主要表现为浮肿(PA组：11.11％，对照组：6.67％)，尿量减少(PA组：13.33％，对照组：5.56％)，血尿(PA组：4.44％，对照组：12.22％)，排尿困难(PA组：28.89％，对照组：12.22％)，尿频尿急尿痛(PA组：2.22％，对照组：12.22％)，尿液混浊(PA组：2.22％，对照组：4.44％)。
　　5.实验室检查数据比较后发现中性粒细胞比例(T=2.500，p=0.014)、白蛋白值(T=-2.190，p=0.031)在两组间差异有统计学意义，而白细胞数(T=-0.780，p=0.437)、血红蛋白(T=1.586，p=0.115)、肌酐(T=0.626，p=0.533)、C反应蛋白异常病例(x2=1.151，p=0.283)在两组差异无统计学意义。两组病例中血培养无阳性。
　　6.预后情况比较，两组住院时间差异有统计学意义(T=2.746，p=0.007)，且PA组平均住院时间大于对照组。有不恰当的首次抗生素使用的病例数(p=0.015)在两组差异也有统计学意义，PA组比例明显多。进行尿路手术的病例(p=0.661)在两组间差异无显著性，所有入选病例仅PA组有1例死亡。
　　7.PA组药敏结果统计后发现亚胺硫霉素耐药率最低，为4.44％，美洛培南4.88％，多粘菌素6.06％，哌拉西林/他唑巴坦9.30％，左旋氧氟沙星11.90％，阿米卡星13.33％，环丙沙星13.63％，头孢他啶26.67％，头孢吡肟29.55％，哌拉西林30.77％，庆大霉素31.11％，氨曲南40.00％。