危重型手足口病临床特点分析

摘要

目的：探讨危重型手足口病的临床特征及死亡危险因素。
　　方法：回顾性分析2009年1月-2014年12月期间在重庆医科大学附属儿童医院住院的127例危重型HFMD患儿的临床资料，根据预后分为死亡组和存活组。对危重型 HFMD死亡的相关因素进行单因素分析，对P＜0.05的单因素行非条件Logistic回归分析。
　　结果：2009年至2014年，共有5097名HFMD患儿于我院住院治疗，其中127名为危重型 HFMD，占总人数的2.49％（127/5097）。3岁以下患儿占危重型 HFMD患儿的比例为79.53%（101/127），其中发病以男性患儿居多（61.42%，78/127），男：女=1.59:1，病死率可达70.87%(90/127)。发病季节以3～7月(69.29%,88/127)、10～11月份（14.17%，18/127）为高峰期，其中死亡高峰分别为3～7月（64.44%，58/90），10～11月（17.78%，16/90）。绝大多数患儿无明确接触史。危重型 HFMD起病急，病情进展快，绝大多数患儿最常见临床表现为发热（98.43%，125/127），以中高热为主（92.91%，118/127），部分患儿为超高热（5.51%，7/127）。127例患儿中有124例（97.62%，124/127）出现皮疹，其中有109例为HFMD典型丘疹或丘疱疹（85.83%，109/127）。皮疹分布类型以手+足型最常见（29.84%，37/124）。存活组皮疹数目较多易于发现，而死亡组皮疹稀少且位置隐匿。危重型 HFMD患儿最常见的神经系统表现为意识障碍（96.85%，123/127）、对光反射迟钝或者消失（86.61%，110/127）、呕吐（69.29%，88/127）、惊跳或肢体抖动（66.14%，84/127）、脑膜刺激征（26.77%，34/127）、巴氏征（24.41%，31/127）、惊厥（15.75%，20/127）；呼吸系统表现为肺部湿啰音（90.55%，115/127）、肺水肿或肺出血（63.78%，81/127）、肺炎（40.94%，52/127）；循环系统表现以心率增快（97.64%，124/127）最常见，其次为肢端循环障碍（88.98%，113/127）、紫绀（55.12%，70/127）、低血压（48.03%，61/127）。辅助检查方面，血糖≥11.1mmol/L有73例（57.94%，73/126），血乳酸>2.1mmol/l的有92例（73.02%，92/126）, CK-MB>5U/L的有94例（74.02%，94/127）,ALT>50 U/L的有27例（21.26%，27/127）,AST>55U/L的有57例（44.88%，57/127）,LDH>330U/L的有86例（6.72%，86/127）。血气分析检查，酸中毒63例（49.61%，63/127）、电解质紊乱77例（60.63%，77/127），其中电解质紊乱最常见的为低钾血症（30.71%，39/127）、低钠血症（29.92%，38/127）、低钙血症（18.11%，23/127）及高钾血症（10.24%，13/127）。脑脊液检查异常率为61.90%（13/21），以葡萄糖升高（42.86%，9/21）、细胞总数升高（28.57%，6/21）、蛋白升高（23.81%，5/21）最多见。病原学 EV71送检88例（69.29%，88/127），阳性62例（70.45%，62/88）；EVU送检50例（39.37%，50/127），阳性46例（92.00%，46/50），7例为单独 EVU阳性(14.00%，7/50)，其中6例患儿死亡（12.00%，6/50）。CoxA16送检51例（40.16%，51/127），均为阴性（100%，51/51）。胸片改变以肺炎35例（46.67%，35/75）、双肺纹理增多15例（20%，15/75）、双肺渗出性病变13例（17.33%，13/75）、肺实变及肺不张各5例（6.67%，5/75）多见；头颅 MRI多呈脑干脑炎（88.89%，8/9）改变；心电图改变以窦性心动过速（48.03%，61/127）最常见，死亡组还合并室扑（0.79%，1/127）、室颤（0.79%，1/127）等异位心率。脑电图异常率为80.85%（38/47），多以δ，θ波活动增多（36.17%，17/47）。治疗上多予以甘露醇降颅压（99.21%，126/127）、呼吸机辅助呼吸（92.13%，117/127）、丙种球蛋白支持治疗（78.74%，100/127）、激素（97.64%，124/127）冲击治疗、血管活性药物改善循环（88.19%，112/127），其中使用米力农109例（97.32%，109/112）、艾司洛尔53例（47.32%，53/112）、硝普钠52例（46.43%，52/112）。
　　127例患儿中有42人院内抢救无效死亡，48人放弃后电话随访均死亡，病死率70.87%（90/127）；有22例出院时恢复良好，15例临床好转。对存活组临床好转病例进行电话随访，随访到有7人，失访8人，其中3例恢复良好，无神经系统后遗症；2例生长发育较同龄儿稍落后，无智力异常；1例出现腓神经损伤，经康复治疗后有所好转；1例出现吞咽功能障碍。
　　两组比较，女性患儿的死亡率明显高于男性患儿，两组在发病至入院时间（P＜0.05）、发病至病危时间（P＜0.05）、住院时间（P＜0.05）、热程（P＜0.01）、皮疹数量（P＜0.05）、意识障碍（P＜0.05）、对光反射迟钝或消失（P＜0.05）、肺部湿罗音（P＜0.05）、肺出血（P＜0.01）、肢端循环障碍（P＜0.01）、心率（P＜0.01）、低血压（P＜0.01）、白细胞计数(P＜0.05)、血糖(P＜0.01)、血乳酸（P＜0.01）、AST(P＜0.05)、LDH(P＜0.05)、酸中毒(P＜0.01)、双肺渗出性病变（P＜0.05）、ARDS（P＜0.05）、窦性心动过速（ P＜0.05）、呼吸机(P＜0.05)、丙种球蛋白(P＜0.05)、血管活性药物(P＜0.05)、米力农(P＜0.05)的使用上有显著性差异。两组在年龄(P＞0.05)、接触史(P＞0.05)、皮疹分布部位及部位数(P＞0.05)、意识障碍（P＞0.05）、呕吐（P＞0.05）、肢体抖动(P＞0.05)、头痛(P＞0.05)、紫绀（P＞0.05）、心率增快（P＞0.05）、血小板（P＞0.05）、CK-MB（P＞0.05）、ALT（P＞0.05）、电解质紊乱(P＞0.05)、脑脊液异常率（P＞0.05）、EV71阳性率（P＞0.05）、肺炎（P＞0.05）、头颅 CT、MRI及脑电图结果（P＞0.05）、激素（P＞0.05）、艾司洛尔（P＞0.05）、硝普钠（P＞0.05）及血管活性药物使用种类上（P＞0.05）的比较无统计学差异。
　　单因素分析提示危重型 HFMD死亡的危险因素有性别、意识障碍、对光反射迟钝、肺部啰音、肺出血、肢端循环障碍、心率、低血压、白细胞计数、血糖、血乳酸、酸中毒、肺部渗出性病变、丙种球蛋白用量、血管活性药物，但超高热及 ARDS都出现在死亡组，提示可能为危重型 HFMD死亡的危险因素。纳入多因素分析的有性别、发热、意识障碍、对光反射迟钝、肺部啰音、肺出血、肢端循环障碍、低血压、心率、白细胞计数、血糖、血乳酸、酸中毒，结果提示女性、乳酸、血糖、心率、肢端循环障碍及丙种球蛋白用量为危重型HFMD死亡的独立危险因素，因肺部渗出病变、ARDS缺失值太多，故未纳入分析。
　　结论：危重型HFMD起病急，病情进展快，死亡率高，好发于5岁以下男性儿童，但女性患儿死亡率高，两组在发病年龄上无显著性差异。以3～7月份和10～11月份为发病高峰期，最常见的临床表现为高热、皮疹、意识障碍、肺部啰音、肺出血、肢端循环障碍及低血压。皮疹累及部位数量与预后有一定相关性，皮疹累及部位越少，预后越差。实验室检查发现白细胞、血小板计数、血糖、血乳酸、 CK-MB、AST及LDH都有不同程度的升高，胸片改变以肺炎、肺部渗出性病变为主，头颅CT及MRI检查最常见结果为脑干脑炎。心电图改变以窦性心动过速为主，脑电图结果多为δθ活动增多。经过积极抢救治疗，有29.13%（37/127）的患儿好转出院，其中有78.38%（29/37）恢复良好，而余下的有不同程度的后遗症。性别、发热、意识障碍、对光反射迟钝、肺部啰音、肺出血、肢端循环障碍、低血压、白细胞计数、血糖、血乳酸、酸中毒、肺部渗出性病变、ARDS、丙球及血管活性药物的使用为危重型 HFMD的危险因素，而女性、乳酸、血糖、心率、肢端循环障碍及丙种球蛋白用量为危重型HFMD死亡的独立危险因素。

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英汉缩略语名词对照

中文摘要

英文摘要

前言

1 资料与方法

1.1 研究对象

1.2 危重型手足口病诊断标准

1.3 研究方法

1.4 统计学方法

2结果

2.1流行病学

2.2临床表现

2.3辅助检查

2.4治疗

2.5预后和随访

2.6死亡因素分析

3讨论

3.1流行病学

3.2临床表现

3.3辅助检查

3.4治疗

3.5随访

全文总结

参考文献

文献综述:儿童重症手足口病的治疗进展

致谢

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