先天性心脏病患儿术后呼吸机相关性肺炎病原菌特点及危险因素分析

摘要

目的：呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia, VAP）是造成先天性心脏病患儿心脏手术后死亡的重要原因之一。探究先天性心脏病患儿心脏外科手术术后呼吸机相关性肺炎的病原菌分布、药物敏感性情况及相关危险因素，以期为合理治疗及预防提供临床依据。
　　方法：回顾性分析我院儿童重症监护病房（PICU）2012年1月至2014年12月进行先心病矫治手术后呼吸机辅助通气时间大于48小时的312例患儿的临床资料。根据其临床表现、实验室检查结果、痰培养结果将其分为VAP组和非VAP组。所有VAP患儿的诊断均依据中华医学会重症医学分会2013年制定 VAP诊断指南。入选患儿全部采用一次性吸痰管，在无菌条件下，通过气管插管管道采集患儿下呼吸道分泌物。标本在30分钟内送至我院检验中心，使用琼脂平板进行相应细菌或真菌培养，培养时间为24~72小时。对VAP患儿标本阳性者的病原菌进行相关药物敏感性试验。同时选取先心病患儿围手术期可能的危险因素进行单因素分析；并且对其有统计学意义的相关因素运用非条件 logistic回归分析，从而筛选出先心病患儿术后发生 VAP的独立危险因素。
　　结果：312例先天性心脏病术后患儿中，有53例发生VAP，其发生率为17％。53例VAP患儿的标本培养阳性者为51例，2例患儿痰培养结果提示阴性，但患儿出现发热，肺部听诊闻及新出现的湿罗音，血常规显示炎症指标升高，胸片提示肺炎，故仍诊断VAP。51例VAP患儿标本共培养出阳性病原菌株63株，其中革兰阴性菌49株（77.8%），主要为铜绿假单胞菌21株（33%），鲍曼不动杆菌9株（14%），肺炎克雷伯杆菌7株（11%），嗜麦芽寡养单胞菌6株（10%）；革兰阳性菌9株（14%），主要为金黄色葡萄球菌5株（7.9%）,溶血性葡萄糖球菌2株（3.0%），粪肠球菌2株（3.0%）；真菌5株（8%），主要为白色假丝酵母菌3株（4.8%），光滑念珠菌2株（3.2%）。药敏试验结果显示主要的革兰阴性菌对头孢噻肟、头孢他啶、阿莫西林及哌拉西林等抗生素耐药率较高（总耐药率在74%~95%），而对抗生素如阿米卡星、多粘菌素及美洛培南等较敏感（总耐药率19%~32%）。9株以金黄色葡萄球菌为主的革兰阳性致病菌株对青霉素、复方磺胺等耐药性较高，而均对万古霉素敏感（耐药率为0）。5株真菌对常用的抗真菌药物如5-氟胞嘧啶、两性霉素 B、伊曲康唑、氟康唑等均比较敏感。对 VAP组和非VAP组进行单因素分析，两组间在白蛋白水平、术前是否使用抗生素、术前有无肺部感染、机械通气时间、气管插管次数、镇痛时间、体外循环时间、主动脉阻断时间以及组胺（H2）受体阻断剂的使用情况等方面，差异具有明显的统计学意义（P<0.05）；Logistic回归分析显示，先天性心脏病患儿手术后发生VAP的独立危险因素包括低白蛋白水平(<35g/L)、机械通气时间较长(≥7 d)、反复插管(≥3次)、长时间体外循环(≥100 min)及长时间主动脉阻断(≥60 min)（P<0.05）。
　　结论：先天性心脏病患儿心脏手术后发生 VAP是多方面机制共同作用的结果，本研究中VAP的主要病原菌为革兰氏阴性菌，临床药敏试验结果显示其耐药性较高。临床工作中应依据本院 PICU内 VAP发生的病原学特点及耐药分析结果，结合患儿临床情况选择合理的治疗方案，采用个体化针对性联合用药策略；同时尽可能对先心病患儿围手术期各项可能危险因素进行综合防治，有效减少先天性心脏病患儿心脏手术后VAP的发生。

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前言

1材料与方法

1.1一般资料

1.2临床资料

1.3标本采集鉴定以及质控

1.4 VAP诊断标准

1.5观察指标

1.6疗效评判标准

1.7统计学分析

2 结果

2.1 VAP的总体发病率

2.2实验室检查

2.3 VAP发生的相关危险因素分析

2.4 VAP危险因素logistic回归分析

2.5 疾病转归

3讨论

3.1 CHD患儿VAP病原菌特点

3.2 CHD患儿VAP病原菌耐药性特点

3.3 CHD患儿VAP相关危险因素

3.4 VAP患儿护理及支持治疗

4 结论

全文小结

参考文献

文献综述:儿童呼吸机相关性肺炎研究进展

致谢

攻读学位期间撰写论文及研究成果