基本医疗保险制度下农村高血压及糖尿病患者疾病经济风险的实证研究——基于重庆农村地区的国家卫生服务调查数据

摘要

研究背景：
　　由于生活方式和饮食结构变化、环境恶化以及人口老龄化进程加快等诸多原因使得我国的疾病谱发生了巨大变化。历年来各方面的研究表明，影响人群健康的主要疾病已从传染病和围生期疾病为主转变为慢性非传染性疾病。按2004年世界卫生报告，世界60％的死亡和47％的疾病负担可归于慢性非传染性疾病，其中75％的慢性病死亡发生在发展中国家。Wang longed在2005年的研究表明，在中国，死亡率中约有80%是由于慢性非传染性疾病造成的，而失能调整生命年（DALYs）的健康丧失有70%归因于慢性非传染性疾病。从众多对包括高血压和糖尿病在内的慢性病研究发现，其患病率呈现逐年升高的趋势。到2010年有关研究表明，中国成年人高血压患病率为33.5%，成年人糖尿病患病率在2010年为11.6%，患病率随年龄增加而上升。
　　由于患病率高、并发症多、易复发、治疗周期长和预后差等特点，慢性疾病会在一个较长的时期内逐步损害患者的劳动能力，逐渐消耗患者家庭的资源，从而使患者家庭的生活水平和创造财富的能力降低。
　　慢性病患者面临的累积门诊及购药费用负担，与普通人群就医费用相比更加沉重。作为缓解疾病经济负担和控制疾病经济风险的医疗保险，在我国已形成了由城镇职工基本医疗保险制度(BMIUE)、城镇居民基本医疗保险制度(BMIUR)和新型农村合作医疗制度(NCMS)的基本医疗保障体系。其中，城镇职工基本医疗保险(BMIUE)是对原有的公费、劳保医疗制度的重大变革，于1998年开始正式实施，是针对城镇所有用人单位和职工的一项强制保险；城镇居民基本医疗保险制度(BMIUR)于2007年开始启动试点，2010年在全国范围内推行，它是以大病统筹为主，针对城镇非从业居民，覆盖城镇职工基本医疗保险未覆盖的城镇人群的一种自愿保险；2003年开展的新型农村合作医疗制度则以农村家庭户为参保单位，一般采取以县（市）为单位进行统筹，实行大病统筹为主的办法，并于2007年起在全国绝大多数统筹地区都陆续出台了特殊疾病门诊费用的补偿办法。
　　重庆市于2012年7月，则将全市城镇居民医疗保险和新农合合二为一，城乡居民参加医疗保险不以户籍划分，统一参加“城乡居民基本医疗保险”，实现了城乡统筹。实行城乡居民合作医疗保险制度后，被纳入门诊报销和住院费用补助的慢性病种类比2003年增加了5种，已达到13种，并且报销和补助比例以及限额皆有所增加。基于此，本研究提出的问题是：在慢性病患病率不断增加的状态下，重庆城乡居民合作医疗保险从筹资范围、筹资水平、支付范围和支付水平等一系列的政策安排为控制慢性病患者的疾病经济风险起到多大的作用？该制度的设计是否使慢性病患者所面对的疾病经济负担有明显缓解？
　　研究目标：
　　本研究旨在分析重庆市农村地区以高血压病及糖尿病患者为代表的慢性病患者在居民的基本医保险制度安排下的疾病经济风险状况。从他们的医疗服务利用水平、疾病经济负担水平和疾病经济风险在2008和2013年间的变化入手，分析目前实施的针对农村居民的基本医疗保险政策对患者疾病经济风险的控制能力，并为完善该制度在筹资和支付方面的设计提出适当的建议。
　　具体分为以下4个分目标：
　　（1）描述重庆农村地区高血压和糖尿病患者的患病情况
　　（2）比较近两次NHSS中重庆农村地区患高血压和糖尿病患者医疗服务利用情况的变化，并以2013年NHSS数据和2014年定性访谈资料分析影响患者医疗服务利用的各因素
　　（3）比较近两次NHSS中重庆农村地区高血压和糖尿病患者就医自付费用情况并分析2013年NHSS中影响患者就医费用的各因素
　　（4）通过定量数据和定性资料分析重庆城乡居民合作医疗保险对农村地区高血压和糖尿病患者的疾病经济风险控制情况
　　研究方法：
　　(1)研究对象
　　以参加农村基本医疗保险的高血压和糖尿病患者为研究对象。按国家卫生服务调查问卷的设计，高血压的并发症（或伴发症）主要考虑：糖尿病、血脂异常症、脑血管病、心脏病、肾病；糖尿病的并发症（或伴发症）主要考虑：高血压、血脂异常、脑血管病、心脏病、视网膜病变、肾病。
　　(2)资料来源及收集方法
　　采集重庆地区国家卫生服务调查问卷中回答有高血压及糖尿病的患者的有关信息，包括患者的社会经济特征、患者为治疗该慢性病及其并发症（或伴发症）的门诊和住院服务利用情况、医疗费用等。以及统计年鉴和医疗保险政策文件中的相关信息。
　　访谈资料来自对重庆两样本县（区）不同类别关键信息知情人的半结构化访谈和焦点组访谈。访谈对象共分四类，其中，个别访谈对象有：卫生管理部门分管领导、医疗服务机构相关科室负责人、医疗保险中心相关政策负责人，焦点组访谈对象为糖尿病患者。
　　访谈前，先通过样本地区联络人与当地各相关机构负责人取得联系，告知访谈目的后由其推荐关键知情人接受个人访谈。患者的焦点组访谈由乡村医生或乡镇卫生院医务人员从慢性病管理花名册中随机抽取6~10名患者来实现。
　　(3)分析方法
　　国家卫生服务调查中的有关定量数据采用描述性统计分析、多元回归分析、logistic回归分析、两部模型法和卫生服务利用的间接标准化模型。定性资料采用主题框架法进行分析。
　　研究结果与结论：
　　1．重庆农村地区高血压和糖尿病患病率增加但门诊服务利用率下降，糖尿病患者对住院服务的利用受到社会经济因素的影响较大
　　两次国家卫生服务调查中，重庆农村地区的高血压患病率和糖尿病患病率分别增加了3.3%和6.3%。两类疾病患者中女性更多，年龄在60岁以上。用两周就诊率来衡量两类疾病患者的门诊服务利用情况时，该指标在这两类疾病患者中都表现出一定程度的下降。因“经济困难”而放弃就医的两类疾病患者比例2013年都比2008年有所下降。但是，不同经济条件的糖尿病患者的住院服务利用则表现为受到社会经济因素的影响，高收入组患者更多地利用了住院服务，其水平公平性较差。
　　2．需提高慢性病管理中对健康知识的有效宣传来树立高血压和糖尿病患者对疾病的认知和健康意识，基层医疗机构的人力资源建设滞后成为构筑慢性病健康管理防线的障碍
　　患者对疾病的科学认知不足、缺乏预防意识、以及经济条件的限制和人口流动性使慢性病管理的各项措施在实施时遇到困难，造成规定的规范管理率标准难以实现。因此，需要通过适宜的健康教育来增加患者对疾病的认知，提高农村居民的预防与健康意识。造成规定的规范管理率标准难以实现还有来自于医疗服务提供方的原因，尤其是作为慢性病管理的第一道防线的基层医疗机构（乡镇和村级）的人力资源缺乏、医技水平落后。因此，建立系统的基层医生培训制度，探索乡村医生的退出机制，都是使慢性病管理策略得以有效实施的关键。
　　3．医疗保险的补偿水平使患者的疾病经济负担有所减缓但对慢性病患者的门诊费用补偿尚显不足；较贫困和病情严重的患者也需要更多的经济支持
　　与2008年相比，2013年调查的两类疾病的门诊次均自付费用都显著地减少了，基本医疗保险制度中的补偿政策对患者的医疗费用负担起到了明显的减缓作用。但是，对于贫困患者而言，基本医疗保险还需在起付线、共付率等方面给予更多优惠来切实减少患者的自付费用。而且，倘若要满足所有慢性病患者门诊上的规范治疗，还需要加大医保基金的筹资水平和补偿水平。同时，基本医疗保险制度按医疗机构层级制订的住院差别报销比例的政策，只有建立在基层医疗机构的设施完善、人力资源数量充足和素质提高的基础上，才能实现引导患者合理配置卫生资源和减轻患者疾病经济负担的目的。
　　4．不同经济水平患者的疾病相对风险度高低显示了低收入组患者需要更多经济支持
　　家庭中慢性病人数、家庭中住院人次数、家庭的经济条件等仍是造成高血压和糖尿病患者家庭发生灾难性卫生支出的显著性因素。而低收入组的患者无论是门诊治疗还是住院治疗都比其他收入组的患者疾病经济风险高，因此，基本医疗保险对于低收入组的保障仍然是有限的。尽管如此，由于受到医保基金收入的限制，如何控制医疗费用成为医保部门考虑得更多的问题，在支付方式上的各种设计都是为了使有限的医保基金收支平衡，而所有这些手段无疑都影响着该政策对慢性病患者疾病经济风险的抵御能力。因此，患者得到的经济支持只能维持其基本的医疗服务。对众多中低收入的农村慢性病患者而言，他们对医疗服务的部分需要不能转化为需求，或者其疾病经济负担沉重。
　　政策建议：
　　1．提高慢性病患者的门诊报销比例及封顶线，并将药店购药费用纳入福利包。
　　2．增加对低收入患者的保障，减免低收入者的参保费或实施累进缴费来提高该项医疗保险政策的公平性
　　3．提高慢性病预防管理效率，特别是找到农村居民喜闻乐见的健康教育方式；并且加快基层医疗机构建设，尤其是人力资源方面的建设
　　4．增加政府财政资助在居民基本医疗保险基金上的筹资份额，增加政府对医疗机构的投入来促进公立医疗机构回归公益性的改革。

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引言

1研究背景

2研究意义

3研究目的与研究内容

4论文结构

资料来源及收集方法

1研究对象

2研究设计

3数据来源

文献研究与分析框架

1文献研究

2分析框架和分析方法

3分析工具

相关政策背景概述

1慢性病防治工作进程及健康管理服务规范简介

2基本医疗保险政策概述

研究结果

1重庆农村地区高血压和糖尿病患者疾病患病情况

2农村地区高血压和糖尿病患者医疗服务利用情况

3农村地区高血压和糖尿病患者疾病直接经济负担情况

4农村地区高血压和糖尿病患者疾病经济风险情况

讨论与建议

1主要发现

2政策建议

3本研究的不足及下一步的研究方向

参考文献

致谢

攻读博士学位期间发表的学术论文与参加的重要学术会议

附录

附录一 医疗保险抵御疾病经济风险作用的文献综述

附录二 指标界定及解释

附录三 慢性病管理政策与基本医疗保险政策相关规定

附录四 访谈提纲